郝樹蘭 宋志永

超聲引導(dǎo)下小兒上肢手術(shù)神經(jīng)阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

郝樹蘭 宋志永

目的 探討在超聲引導(dǎo)下小兒上肢手術(shù)神經(jīng)阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床應(yīng)用。方法 選擇山東省壽光市中醫(yī)醫(yī)院小兒上肢手術(shù)的患者80例隨機(jī)均分為A，B2組（n=40），傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯組(A組)，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯組（B組）。分別行臂叢阻滯靜脈PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛和超聲引導(dǎo)下行神經(jīng)阻滯及術(shù)后持續(xù)臂叢鎮(zhèn)痛，觀察麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，以及并發(fā)癥情況。結(jié)果 A,B2組完全阻滯例數(shù)分別為35、38例，術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意例數(shù)分別為32、37例。與A組相比B組在完全阻滯例數(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛滿意率方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)行臂叢神經(jīng)阻滯及連續(xù)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛可以安全的應(yīng)用于兒童前臂手術(shù)及鎮(zhèn)痛。

超聲引導(dǎo)；神經(jīng)阻滯；術(shù)后鎮(zhèn)痛

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇山東省壽光市中醫(yī)醫(yī)院小兒上肢手術(shù)的患者80例，ASAI級，年齡1～12歲。隨機(jī)分為A，B2組，每組40例。A組男14里，女26例，平均年齡（6.3±2.2）歲，平均體質(zhì)量（20.8±7.4）kg。B組男17例，女23例，平均年齡（7.0±2.6）歲，平均體質(zhì)量（20.8±7.4）kg。2組的年齡、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法 患者術(shù)前肌內(nèi)注射咪唑安定0.02mg/kg。入手術(shù)室后開放外周靜脈，DASH4000監(jiān)測心電，血氧飽和度。不合作患兒行氯胺酮1～2mg/kg靜脈注射。A組患者采用肌間溝法阻滯，有突破感或者引出異感后，緩慢注射0.375%羅哌卡因，0.4～0.6mL/kg給藥，術(shù)后鎮(zhèn)痛采用電子泵，鎮(zhèn)痛藥物配方為芬太尼8～16mg/kg+托烷司瓊5～10mg加生理鹽水至100mL，單次背景注入0.5mL，鎖定時間15min。B組患者應(yīng)用便攜式二維彩色超聲，超聲線陣頻率為2～15nhz，皮膚消毒后將均勻涂滿耦合劑的探頭后用貼膜覆蓋，超聲下確認(rèn)臂叢的位置。穿刺部位局部麻醉后，超聲探頭外側(cè)置入16G留置針，針長軸與超聲探頭在一直線，行超聲引導(dǎo)，調(diào)整進(jìn)針角度及深度直至達(dá)到神經(jīng)根部，注射局麻藥物后在超聲下觀察其分布擴(kuò)散狀況，藥物量以神經(jīng)完全被局部麻醉藥包裹為準(zhǔn)。注藥完畢后固定留置針，放置留置導(dǎo)管，術(shù)畢術(shù)后鎮(zhèn)痛，藥物配方為（0.175%羅哌卡因+芬太尼0.3～0.5mg）/100mL。

1.3 觀察指標(biāo) 操作完成后，記錄麻醉起效及維持時間；完全阻滯例數(shù)；麻醉分級：Ⅰ級：阻滯范圍完善，患者無痛、安靜，肌松滿意，為手術(shù)提供良好條件；Ⅱ級：阻滯范圍和肌松效果不夠完善滿意，患者有疼痛感；Ⅲ級：阻滯范圍達(dá)不到手術(shù)需要，疼痛明顯，肌松效果較差，應(yīng)用輔助藥物后，情況改善，勉強(qiáng)完成手術(shù)；Ⅳ級：麻醉失敗，改換其他麻醉方法完成手術(shù)。以麻醉效果Ⅰ～Ⅱ級為臂叢阻滯成功的標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后隨訪鎮(zhèn)痛滿意人數(shù)和有無嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析全部數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組的神經(jīng)阻滯起效時間、維持時間、完全阻滯2組患者均在阻滯下完成手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良。起效時間、維持時間及完全阻滯時間方面，A組完全阻滯率87.5%，B組完全阻滯率為95.0%， 2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在術(shù)后鎮(zhèn)痛的滿意度和效果方面，A組有5例患者因?yàn)閻盒?、嘔吐，以及患者嗜睡而停止術(shù)后鎮(zhèn)痛（見表1）。不良反應(yīng)2組均無誤穿血管、血腫形成、氣胸及局麻藥物中毒等不良反應(yīng)，各有1例霍納氏綜合征。隨訪無相關(guān)神經(jīng)損傷。

表1 2組的神經(jīng)阻滯起效時間、維持時間、完全阻滯

3 討論

傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯完全依賴麻醉醫(yī)師的感覺，患者的骨骼標(biāo)志，神經(jīng)在體表的投影以及患者的主觀描述等決定，以針尖觸及神經(jīng)時引發(fā)的異感來尋找神經(jīng)，存在一定的失敗率并易損傷血管神經(jīng)而引起并發(fā)癥對于肥胖或解剖變異的患者等解剖標(biāo)志不清的患者，麻醉失敗率高達(dá)15%，兒童年齡越小，其解剖學(xué)標(biāo)志與成人的差別越大[2-3]。利用超聲進(jìn)行神經(jīng)定位的優(yōu)點(diǎn)在于超聲具有的影像學(xué)技術(shù)，達(dá)到近似直視下的神經(jīng)、血管及組織器官的區(qū)分，是對患者的局部解剖的直接顯示，并且對穿刺針的深度、角度的確認(rèn)和對局麻藥擴(kuò)散規(guī)律及導(dǎo)管置入的引導(dǎo)有著良好的作用[4-5]，超聲引導(dǎo)下直觀的進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，避免了神經(jīng)和血管及其他組織、體腔的穿刺損傷，減少了局麻藥用量、起效時間及并發(fā)癥的發(fā)生，提高了神經(jīng)阻滯麻醉的成功率，減少醫(yī)療風(fēng)險[6]。

患者自控外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛在應(yīng)用外周神經(jīng)連續(xù)給藥提供滿意鎮(zhèn)痛的同時，有利患者肢體活動，可避免或減少阿片類藥物的使用，從而避免惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[6]。羅哌卡因可以提供滿意的感覺運(yùn)動分離，適合手術(shù)和術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]。

本研究表明，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯技術(shù)比傳統(tǒng)的定位穿刺相比具有更好的組織效果和再次基礎(chǔ)上獲得更為滿意的鎮(zhèn)痛滿意率。

綜上所述，在傳統(tǒng)定位穿刺基礎(chǔ)上，利用超聲引導(dǎo)行臂叢神經(jīng)阻滯用于兒童前臂手術(shù)及連續(xù)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種麻醉效果完全，鎮(zhèn)痛效果確切、可行性好的方法。

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[2] 陳開文,張傳漢,羅敏．神經(jīng)刺激器在臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2005,21(11)：798-799．

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[5] 陳學(xué)麗,張曉奕,張華．超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志,2011,27(8)：775-776．

[6] 何愛忠．超聲與神經(jīng)刺激器定位在外周神經(jīng)中的的應(yīng)用[J]．中國臨床醫(yī)生,2011,39(5)：56-57．

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.30.019

山東 262700 山東省壽光市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科 （郝樹蘭 宋志永）