王詩景

工傷保險是社會保險制度的重要組成部分，隨著社會經(jīng)濟的快速發(fā)展，工傷保險的覆蓋面也在逐漸擴大，但工傷醫(yī)療費用卻呈現(xiàn)出逐年上漲的不良趨勢。在工傷賠付過程中，特別是由工傷墊付制度而引發(fā)的“過度醫(yī)療”現(xiàn)象日益普遍，不僅威脅到工傷保險基金安全，也將損害其他工傷員工的利益，因此必須對“過度醫(yī)療”予以嚴控。如何保障工傷員工得到及時、合理、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，控制工傷醫(yī)療費用的不合理增長，保證工傷保險基金安全，使其得到公平、合理的使用，是工傷保險管理機構(gòu)面臨的重要課題。

“過度治療”日漸普遍

根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，應(yīng)按照基本醫(yī)療保險辦法處理。而在實際治療中，一些與工傷疾病相關(guān)的、但屬于過度治療的費用，卻仍然能從工傷基金中列支。這種“過度醫(yī)療”現(xiàn)象，導(dǎo)致了近年來工傷賠付費用的畸形增長，也造成醫(yī)療資源的嚴重浪費，從而影響工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)的成本控制，嚴重干擾了工傷保險系統(tǒng)的正常運行。

以沈陽市為例，從2007年開始實行工傷定點醫(yī)療機構(gòu)墊付制度以來，藥物濫用、過度檢查、長期住院等現(xiàn)象便時有發(fā)生，而且各級醫(yī)院住院人均費用，普遍高于定點醫(yī)療協(xié)議標準。其中，藥費占比最大，其次是檢查費和治療費，而床位費和其他費用則相對較少。各項費用中，藥品費用和檢查費的平均值和構(gòu)成比呈逐年上升趨勢。盡管床位費和其他費用也在逐年增加，但由于藥費和檢查費用增長過快，使其占比一直難以提高。

“過度治療”非一日之寒

●患者貪圖小便宜

一是工傷職工的主觀上存在過度醫(yī)療消費傾向。工傷患者就診時知道自己不需要支付醫(yī)療費，而是由工傷保險基金支付，于是醫(yī)療消費需求可能會無限膨脹，出現(xiàn)小病大養(yǎng)、門診改為住院、掛床治療等現(xiàn)象。即使一些患者并不需要治療，也會去醫(yī)院開些藥物，讓家人或者朋友“搭便車”。在對查閱日常處方的過程中發(fā)現(xiàn)，一些全家都可以使用的外用貼膏類藥物、鈣片等處方量都開到最大量，部分患者會“充分利用”這次工傷機會為自己謀取更多醫(yī)療福利。

二是部分工傷患者缺乏醫(yī)療常識，認為所有病癥都是由工傷引起的。隨著工傷患者呈現(xiàn)老齡化趨勢，一些老年人會有一些心血管疾病或腿腳不靈便，其會誤認為是由工傷引起的。于是他們自行查閱大量用藥信息，誤認為中藥副作用小可以長期服用，進而長期占有公共醫(yī)療資源。

●醫(yī)療機構(gòu)心有余力不足

一是我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，特別對于享受工傷醫(yī)療待遇的患者，大部分醫(yī)院為統(tǒng)一管理，只為其配備1至2名專職醫(yī)生，而新發(fā)工傷及累計老工傷患

者逐年增加，每位醫(yī)生每天接待患者人數(shù)遠遠超過其負荷量，為避免醫(yī)患矛盾進一步加劇，避免鬧事、投訴，很多醫(yī)生選擇順應(yīng)患者要求，患者來了不詢問病情就按以前處方開藥，患者自己要什么藥就開什么藥。

二是醫(yī)療機構(gòu)收益主要依靠大量售藥和醫(yī)療服務(wù)，使得“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象普遍存在。部分醫(yī)院不僅不能很好地控制過度醫(yī)療問題，反而受到利益趨使千方百計地增加工傷職工治療費用。一方面醫(yī)生為了自身的方便和利益，要求患者做“高、精、尖”醫(yī)療設(shè)備的檢查，開具營養(yǎng)藥、進口藥等藥價比更高的藥物；另一方面，在傳統(tǒng)的按服務(wù)付費制度的情況下，醫(yī)療機構(gòu)因為其提供服務(wù)越多，得到的收益就會越大，于是主動為工傷職工提供“過度治療”。

三是一些行業(yè)企業(yè)有自己下屬的職工醫(yī)院，醫(yī)院補償不足，負擔過重，主要依靠工傷醫(yī)療獲取醫(yī)院的經(jīng)濟效益，這導(dǎo)致大部分職工醫(yī)院主觀上縱容過度醫(yī)療，小病大治，給工傷保險基金的使用安全帶來沖擊。

●監(jiān)管方體系缺失難掌控

一是法規(guī)滯后。主要表現(xiàn)在法規(guī)條文的滯后。隨著工傷患者的不斷增多，醫(yī)療政策的逐步改革，出現(xiàn)一系列新矛盾、新問題。但是現(xiàn)有法規(guī)尚不能明確劃分責(zé)任主體，沒有明確的界定和約束，也不能對過度醫(yī)療監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題采取有效懲處。此外，法規(guī)出臺后宣傳力度不夠，造成政策誤讀。例如，《沈陽市人力資源和社會保障局關(guān)于工傷職工醫(yī)療及工傷定點醫(yī)療機構(gòu)管理有關(guān)問題的通知》中規(guī)定，門診治療的工傷患者結(jié)算標準為每人每月1000元，并要求工傷定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者病情統(tǒng)籌使用，但多數(shù)工傷患者卻誤解為即使病情本身不需用藥，每月也可以免費領(lǐng)取價值1000元的藥品。

二是監(jiān)管不利。依據(jù)《工傷保險條例》，工傷經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)對工傷保險基金進行管理，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)按照服務(wù)協(xié)議認真履約，并有權(quán)拒付工傷職工非工傷疾病的醫(yī)療費用，可惜這些均為事后監(jiān)管措施。在查閱有關(guān)違規(guī)治療費用時，有的醫(yī)療機構(gòu)還不予配合，設(shè)置種種障礙，或以種種理由予以辯解，甚至讓工傷患者本人到經(jīng)辦機構(gòu)來質(zhì)問。而對于日益增多的過度醫(yī)療費用，經(jīng)辦機構(gòu)工作人員經(jīng)辦工作十分繁重，要嚴格監(jiān)督往往有心無力。

此外，專業(yè)醫(yī)療人員短缺也造成臨床監(jiān)管的缺位。沈陽市工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)專業(yè)人員8人，藥學(xué)專業(yè)人員只有2人，由于缺乏專業(yè)醫(yī)療人員，現(xiàn)有的醫(yī)療隊伍只是通過看病歷、看處方來裁定治療過程，不能親自接觸患者查看患者的實際臨床狀況，由于疾病的復(fù)雜與多樣，缺乏專業(yè)人員的監(jiān)督就無法起到明顯作用。另外，為保持社會穩(wěn)定，一部分特殊工傷上訪人員往往能得到額外的安撫，因而形成了“愛哭的孩子有奶吃”的惡性循環(huán)。

三是企業(yè)失位。自沈陽市實行醫(yī)院墊付醫(yī)療費用后，在門診治療的工傷患者，直接與醫(yī)院溝通，在一定程度上脫離了企業(yè)的監(jiān)管。特別是新納入的老工傷人員，很多破產(chǎn)企業(yè)一次性繳納費用之后，基本不再詢問其治療情況，不能很好地制約、規(guī)范其醫(yī)療行為。

解決“過度醫(yī)療”的幾點建議

對過度醫(yī)療的問題，一些工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)采取對照病歷、檢查處方措施，雖能在一定程度上抑制過度醫(yī)療的上升勢頭，但仍無法徹底根除這一頑疾。為此，筆者建議如下：

●宣傳法律法規(guī)，提高法律意識

完善相關(guān)法律法規(guī)，確保要與社會發(fā)展同步。職能部門要根據(jù)工傷醫(yī)療中出現(xiàn)的新情況、新矛盾，及時、有針對性地出臺、完善相應(yīng)的政策條文，讓經(jīng)辦機構(gòu)在解決這些問題時有法可依，有章可循。

加強對用人單位和參保人員的法制教育?！豆ｋU條例》既保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償?shù)臋?quán)利，分散用人單位的工傷賠付風(fēng)險，又規(guī)定了用人單位和工傷職工必須遵守規(guī)定義務(wù)，特別在工傷治療中的基本誠信是必

須遵守和履行的義務(wù)。

●強化監(jiān)督檢查，加大處罰力度

加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督，嚴格規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)用藥行為。工傷經(jīng)辦機構(gòu)需成立工傷醫(yī)療專家組，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)因傷施治、合理用藥，同時嚴把工傷復(fù)發(fā)住院審批關(guān)，確保工傷保險基金安全。

堅持監(jiān)管常態(tài)化。目前，工傷經(jīng)辦機構(gòu)只是每年定期派人員到醫(yī)院進行實地檢查，不少醫(yī)院為檢查提前做好準備，導(dǎo)致實際檢查過程中一些問題未能及時發(fā)現(xiàn)。對此，經(jīng)辦機構(gòu)要增加不定期巡查，對全市各定點醫(yī)療機構(gòu)住院實名制執(zhí)行情況、診療行為是否規(guī)范、抗生素使用是否合理等行為進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

加強行政監(jiān)督力度。對醫(yī)療機構(gòu)、工傷職工使用大額過度治療費用，視為騙取工傷保險待遇，由勞動保障行政機關(guān)責(zé)令退還。情節(jié)嚴重的，依法追究法律責(zé)任。

完善定點醫(yī)療機構(gòu)考評制度。對違規(guī)行為的處理納入全年工作考核，逐步將督促整改變?yōu)榧m錯處罰，對出現(xiàn)問題較多或情節(jié)較重的醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人要有相應(yīng)的處理措施。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)可向社會公布舉報電話，杜絕倒賣藥品等行為。

●加強醫(yī)療改革頂層設(shè)計

近年來，在全國基本醫(yī)療費用普遍快速增長的趨勢下，職工工傷醫(yī)療費用也水漲船高。如何優(yōu)化醫(yī)院資源配置，做到“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”等問題，以及改變現(xiàn)在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，對解決工傷醫(yī)療中過度治療問題有著深遠的影響。

各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)進一步完善醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)章制度、管理措施，規(guī)范診療行為，加強內(nèi)部管理，強化醫(yī)務(wù)人員工傷保險政策培訓(xùn)，嚴把工傷保險“三個目錄”，重點抓好抗生素應(yīng)用管理、出入院標準審查及康復(fù)價值評定，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益，定期開展內(nèi)部核查，掌握病床周轉(zhuǎn)率及處方開具情況。對于故意開大處方、做不必要檢查、謀求個人利益的醫(yī)生，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部要進行嚴肅處理，對于醫(yī)生為控制藥費與治療費比率隨意開處理療項目的情況，也應(yīng)引起醫(yī)療部門的反思。

●樹立正確的服務(wù)觀念

作為經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，要切實為工傷患者服務(wù)，加強民意溝通，站在患者的角度，耐心、細心、真誠地為他們解決實際問題，讓他們接受良好的治療，幫助其康復(fù)。對于一些不合規(guī)的治療要求，要從醫(yī)療專業(yè)、工傷政策等多角度認真予以解答，防止矛盾激化。

●細化管理模式

在經(jīng)辦過程中，逐步做好數(shù)據(jù)的統(tǒng)計工作，通過宏觀數(shù)據(jù)查找問題。此外，工傷經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)針對不同醫(yī)院了解其主要工傷醫(yī)療流程，根據(jù)每家醫(yī)院不同情況，查、堵漏洞。

●創(chuàng)新制度設(shè)計

可參照醫(yī)療保險個人賬戶管理模式，按照工傷職工的傷殘鑒定等級按月支付工傷醫(yī)療費用，存入個人醫(yī)療賬戶（可借用個人醫(yī)?？ɑ蜷_辦個人銀行卡），工傷職工就醫(yī)時，先行由個人賬戶進行結(jié)算，不足部分由工傷保險基金支付，卡內(nèi)費用結(jié)余歸己。這樣既能增強工傷患者醫(yī)療費用節(jié)約意識，提高責(zé)任感，使其原來“看病不花自己的錢”的不良觀念，轉(zhuǎn)變?yōu)槔硇缘尼t(yī)療消費行為。這種具有激勵和制約作用的個人賬戶模式，既符合我國國情，又較易為廣大人民群眾所接受。 責(zé)編/寇斌