王同聚，王錦波，蘇 峰，李 軍，何明峰

·案例報(bào)道|CASE REPORT·

平原部隊(duì)赴高原災(zāi)害救援急性腦水腫20例分析

王同聚1，王錦波2，蘇 峰3，李 軍3，何明峰1

本文通過對20例急性高原腦水腫臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討高海拔地區(qū)現(xiàn)場救治急性高原腦水腫的方法和療效。所有患者均給予氧療、脫水、利尿、激素等綜合治療，有效率100%，無一例致殘及死亡。表明綜合措施治療高原腦水腫療效明確，而早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療并快速轉(zhuǎn)運(yùn)至低海拔地區(qū)可有效地提高治愈率、降低死亡率。

高原;腦水腫;災(zāi)害救援

當(dāng)重大自然災(zāi)害在高海拔地區(qū)發(fā)生時(shí)，由于高原獨(dú)特的地理特征，加上部隊(duì)救援人員從平原迅速進(jìn)入高原地區(qū)，救援人員會發(fā)生機(jī)體的不適應(yīng)和組織的缺氧，甚至?xí)l(fā)生急性高原病和高原腦水腫。高原腦水腫(High Altitude Cerebral Edema, HACE)是人體急速進(jìn)入高原或從高原進(jìn)入更高海拔區(qū)時(shí),以及久居高原者在某些因素(如過度疲勞、上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動、精神劇變、寒冷、酗酒等)作用下出現(xiàn)的嚴(yán)重神經(jīng)精神異常,一般認(rèn)為是急性高山病的晚期階段，共濟(jì)失調(diào)、意識改變?yōu)槠渑R床特征[1]，診斷治療不及時(shí)可能發(fā)展為昏迷甚至死亡?，F(xiàn)將我部執(zhí)行高原災(zāi)害救援任務(wù)發(fā)生并救治的20例高原腦水腫總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共20例，均為男性，年齡25～45歲，平均30.5歲，均為摩托化初次進(jìn)駐高原。進(jìn)入高原前身體健康，無高血壓、心肺腦血管疾病史。其中3例在翻越青藏公路唐古拉山口時(shí)發(fā)病，其余17例發(fā)生在海拔高度4400米，發(fā)病時(shí)間為8 h～4 d，平均發(fā)病時(shí)間為2.5 d。病前均有長途機(jī)動、疲勞、饑餓、上呼吸道感染、寒冷等誘發(fā)因素。

1.2 臨床表現(xiàn) 20例患者均有程度不等的頭痛、發(fā)紺；惡心嘔吐18例，反應(yīng)遲鈍、表情淡漠15例；煩躁不安12例；嗜睡9例；淺昏迷1例；抽搐1例；上消化道出血1例。所有病例均符合1996年我國高原病命名與臨床分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.3 輔助檢查 20例患者血氧飽和度在70%～82%之間，平均76.5%；心電圖示心律失常12例，其中竇性心動過速7例，心房纖顫3例，室性早博2例；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者14例,范圍在1.2～2.3×1010個(gè)/L之間；尿蛋白(+～++)6例；眼底檢查示視乳頭水腫8例，視網(wǎng)膜條索狀出血3例；腦脊液壓力增高(190 mmH2O～260 mm H2O)16例；受現(xiàn)場條件所限，未能行腦電圖檢查。

1.4 治療方法 所有患者均絕對臥床休息，頭位抬高15°～30°，嚴(yán)密觀察生命體征、意識、瞳孔變化；給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)高流量面罩吸氧(流量6～8 L/min)，并將患者血氧飽和度盡快提升并維持在90%以上，至病情好轉(zhuǎn)后改為持續(xù)低流量吸氧(流量2～4 L/min)，同時(shí)保持呼吸道通暢，防止舌后墜堵塞呼吸道(圖1)。20%甘露醇注射液125 ml～250 ml，加壓快速靜滴，2～4次/d，并選用地塞米松10 mg～20 mg/次，速尿10 mg～20 mg/次靜推，視病情重復(fù)，一般2～4次/日，同時(shí)給予改善腦血循環(huán)及腦代謝藥物。躁動不安者應(yīng)用安定10 mg靜推，視病情可重復(fù)用藥，保持病人安靜，減少氧耗。注意補(bǔ)液，營養(yǎng)支持治療(圖2)。血象增高并合并呼吸道感染者給予抗生素治療。

圖1 高原腦水腫病人營區(qū)現(xiàn)場救治

圖2 輕型高原腦水腫病人現(xiàn)場治療中

1.5 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效：用藥48 h內(nèi)，患者意識恢復(fù)，臨床癥狀和體征基本消失；有效：用藥72 h內(nèi)，患者意識基本恢復(fù)，臨床癥狀和體征明顯改善；無效：用藥72 h后，患者意識未恢復(fù)，臨床癥狀和體無明顯改善，甚至進(jìn)一步加重。

1.6 結(jié)果 20例患者在治療后病情明顯緩解，癥狀、體征基本消失時(shí)間6 h～3 d, 19例在現(xiàn)場治愈，1例病情較重者在病情穩(wěn)定后下送低海拔醫(yī)院，配合高壓氧艙治療7 d后痊愈出院，治愈率100%，無后遺癥和死亡率發(fā)生。

2 討 論

高原缺氧、寒冷、空氣干燥和紫外線強(qiáng)等自然環(huán)境特征嚴(yán)重影響高原部隊(duì)官兵的健康和軍事作業(yè)能力，成為制約急進(jìn)高原部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力發(fā)揮的重要因素。資料顯示，部隊(duì)未經(jīng)適應(yīng)以摩托化開進(jìn)海拔3000 m以上的高原，64.45%～95.2%的官兵會出現(xiàn)急性高原反應(yīng)，輕者惡心嘔吐、頭重腳輕、呼吸窘迫，重者頭部劇痛、呼吸困難、短期進(jìn)入昏迷，甚至危及生命[4]。而上升海拔的高度越高，速度越快，發(fā)病率亦會隨之上升，病情也越發(fā)嚴(yán)重。在海拔4400 m，人體缺氧44.0%左右。人腦正常的需氧量約為全身氧耗量的1/5，而且大腦對缺氧非常敏感。腦功能活動和代謝水平依賴于腦血流量與腦耗氧量之間的動態(tài)平衡，當(dāng)動脈血氧分壓低于6.65～7.98 Kpa(50～60 mmHg)或靜脈血氧分壓低于3.72～4.66(28～35 mmHg)時(shí)，則會發(fā)生過度的腦血管擴(kuò)張和腦血流量增加，其結(jié)果可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，反過來進(jìn)一步影響腦的血液供應(yīng)，最終影響腦功能活動和腦代謝水平。在一定的誘發(fā)因素如高原反應(yīng)、上呼吸道感染、饑餓及疲勞、寒冷等作用下， 機(jī)體抵抗力突然下降、代謝和氧耗增加，若機(jī)體不能及時(shí)適應(yīng)性代償，則可能罹患高原腦水腫[5]。

高原腦水腫是急性高原病最嚴(yán)重的臨床類型之一，起病急，進(jìn)展快，是一種以意識障礙為主要特征的全身低氧性疾病，發(fā)病率為0.05%～2%,若救治不及時(shí)，死亡率可高達(dá)10%以上[6]。因此，高原腦水腫的早期診斷對提高救治率及改善預(yù)后至關(guān)重要。一旦確立診斷，即應(yīng)給予綜合的治療方法。我們采用甘露醇及速尿?yàn)橹鞯拿撍?、降低顱內(nèi)壓治療，應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素、維持水電解質(zhì)平衡，配合鎮(zhèn)靜、高濃度、高流量給氧以改善腦細(xì)胞氧合及能量代謝狀況，對重癥患者經(jīng)初期積極治療后快速轉(zhuǎn)移至低海拔地區(qū)，對高原腦水腫具有確定且良好的治療效果。

我部長期處于平原地區(qū)，隨著急進(jìn)駐高原執(zhí)行任務(wù)的機(jī)率不斷增大，進(jìn)駐人數(shù)不斷增多，持續(xù)時(shí)間逐步延長，急性高原病尤其是高原腦水腫的發(fā)生率隨之增多，提高對本病的認(rèn)識，早期預(yù)防尤為重要。我們的經(jīng)驗(yàn)是：高度重視高原病知識宣教，印發(fā)《常見高原病防治》手冊，多次邀請相關(guān)專家進(jìn)行高原防病知識授課，消除官兵的恐懼和顧慮，提高官兵適應(yīng)高原環(huán)境的信心和自我防護(hù)能力；多次嚴(yán)格體檢，篩選沒有高血壓、心肺基礎(chǔ)疾病者，進(jìn)行負(fù)重、水盆閉氣、戴防毒面具3公里跑步等體能訓(xùn)練，提高官兵抗缺氧能力；摩托化機(jī)動人員提前預(yù)服抗高原反應(yīng)藥物高原康等，每100名配備2名醫(yī)務(wù)人員，加強(qiáng)巡診及宣教，及早發(fā)現(xiàn)并處理身體不適者；到達(dá)展開地域時(shí)注意休息、防寒保暖，輪換作業(yè)、循序漸進(jìn)，醫(yī)務(wù)人員早、晚定時(shí)巡診，有效地減少疾病的發(fā)生率。

高原腦水腫作為嚴(yán)重高原病及各種高原病發(fā)展的最后通路，嚴(yán)重影響著急進(jìn)駐高原官兵的生活和工作能力，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療可有效地降低發(fā)病率及死亡率，對提高部隊(duì)官兵的戰(zhàn)斗力具有十分重要的軍事意義；同時(shí)也能更好地落實(shí)災(zāi)害救援，發(fā)展災(zāi)難醫(yī)學(xué)，以適應(yīng)我國當(dāng)前應(yīng)急救援的需要[7]。

[1] West J B. The physiologic basis of high altitude diseases[J].Ann Intern Med，2004，141(10):780-800.

[2] 高原醫(yī)學(xué)編委會.我國高原病命名分型及診斷標(biāo)準(zhǔn)(中華醫(yī)學(xué)會第三屆高原學(xué)術(shù)討論會推薦稿)[J].高原醫(yī)學(xué)雜志,1996,6(1):4-6.

[3] 薛心梅,王兵新.納洛酮聯(lián)合復(fù)方丹參治療急性高原腦水腫的臨床觀察[J].高原醫(yī)學(xué)雜志,2008，18(3):37-38.

[4] 黃學(xué)軍.急進(jìn)高原衛(wèi)勤保障初探[J].西南國防醫(yī)學(xué)，2009，19(9):950.

[5] 何 瑋,鄭必海,李素芝,等.久居高原地區(qū)居民罹患高原肺水腫和高原腦水腫的臨床特點(diǎn)及其誘發(fā)因素探討[J].中國醫(yī)師雜志,2008,10(1):78-79.

[6] 張西洲.急性高原病[J].人民軍醫(yī),2008,51(10):638-639.

[7] 王一鏜.著力提升我國災(zāi)難救援的水準(zhǔn).中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，2014，2(3)：121-122.

(2014-04-07收稿 2014-05-20修回)

(責(zé)任編輯 郭 曉)

Analysis of 20 Cases of Acute Cerebra Edema of Plain Troops Performing Medical Relief on the Plateau

WANG Tongju1, WANG Jinbo2, SU Feng3, LI Jun3, and HE Mingfeng1.

1.Department of Neurology, 2.Department of General Surgery, 3. Department of Medical Administration, No.371 Central Hospital, Chinese People’s Liberation Army, Xinxiang 453000, China

WANG Jinbo, E-mail：Dr-wang371@sohu.com

In this paper, clinical data of 20 cases of acute high altitude cerebral edema were retrospectively analyzed to investigate the method and effectiveness of treating acute high altitude cerebral edema(HACE). All patients were given oxygen therapy, dehydration, diuresis and hormone therapy, and the cure rate is 100%, no case of death or disability. It Showed that comprehensive therapy is effective in treating acute HACE, and early detection, early diagnosis,early treatment and transportation to low altitude area is important in improving cure rate and reducing death rate.

high altitude; cerebral edema;disaster relief

10.13919/j.issn.2095-6274.2014.05.010

王同聚，碩士，主治醫(yī)師，E-mail:wangtongjuk@163.com

453000 新鄉(xiāng)，解放軍第371中心醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科，2.普通外科，3.醫(yī)務(wù)處

王錦波，E-mail: Dr-wang371@sohu.com

R599; R129