韓穎,孫偉舉,衛(wèi)麗, 徐晶, 侯小路, 孟凡吉,白秀萍
病例1男,49歲,突發(fā)心前區(qū)悶痛4小時(shí)?;颊邿o明顯誘因突發(fā)心前區(qū)悶痛,放射到后背部,持續(xù)不緩解,伴大汗。既往高血壓病史 1年,最高達(dá) 180/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),未規(guī)律應(yīng)用降壓藥,否認(rèn)糖尿病病史、吸煙史。查體:血壓:90/60 mmHg,一般狀態(tài)欠佳,急診住院,神清語明,口唇無發(fā)紺,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心界不大,聽診心率46次/分,心律齊,各瓣膜區(qū)未能聞及明顯病理性雜音,腹軟無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無明顯水腫。心電圖示竇性心動(dòng)過緩,I、AVL、V4~6導(dǎo)聯(lián)T波深倒置。彩色超聲心動(dòng)圖波顯示:階段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(左心室前間隔、前壁下1/2心肌運(yùn)動(dòng)略減低),左心功能略減低,左心室射血分?jǐn)?shù)52%,肌鈣蛋白 I 53.98 ng/ml,肌酸激酶同工酶 99.7 U/L。冠狀動(dòng)脈(冠脈)造影示前降支、回旋支可見多發(fā)瘤樣擴(kuò)張,多處狹窄達(dá)90%,心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)血流III級(jí)(圖1A);右冠遠(yuǎn)端可見瘤樣擴(kuò)張,TIMI血流III級(jí)(圖1B),未行支架置入術(shù)。
病例2 男,62歲,活動(dòng)后胸痛4年,加重3日?;颊哂?年前開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸痛,位于胸骨后,無放射痛,每次持續(xù)3~5分鐘,休息后可逐漸緩解。近3日患者無明顯誘因上述癥狀加重,休息時(shí)亦有胸痛發(fā)作,持續(xù)時(shí)間延長至10余分鐘。既往高血壓病史5年,最高達(dá)180/110 mmHg,未規(guī)律應(yīng)用降壓藥,否認(rèn)糖尿病病史。吸煙史30年,10支/日。查體:血壓:150/100 mmHg,一般狀態(tài)尚可,平診入院,神清語明,口唇無發(fā)紺,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音,心界不大,聽診心率76次/分,心律絕對(duì)不齊,第一心音強(qiáng)弱不等,各瓣膜區(qū)未能聞及明顯病理性雜音,腹軟無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無水腫。輔助檢查:心電圖:心房顫動(dòng)心律。彩色超聲心動(dòng)圖:左心房42 mm。冠脈造影示左主干內(nèi)膜光滑無狹窄,TIMI血流III級(jí);前降支極度迂曲,近段可見斑塊浸潤,狹窄最重達(dá)85%~90%,狹窄后可見瘤樣擴(kuò)張,瘤樣擴(kuò)張遠(yuǎn)端可見多發(fā)斑塊浸潤,狹窄最重達(dá)70%,TIMI血流III級(jí)( 圖1C);回旋支內(nèi)膜不光滑,中遠(yuǎn)段迂曲,未見明顯狹窄,TIMI血流III級(jí);右冠脈迂曲,可見多發(fā)斑塊浸潤,近段狹窄達(dá)70%,TIMI血流III級(jí)。于前降支置入支架2枚,支架于瘤體部位重疊。
圖1 兩位患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果
冠脈擴(kuò)張是指心外膜下冠脈的局限性或彌漫性擴(kuò)張,一般為超過鄰近正常節(jié)段的1.5倍。根據(jù)病變范圍分型,本文中病例1病變?yōu)镮型,而病例2患者病變?yōu)镮V型。本文病例1患者表現(xiàn)為急性心肌梗死,但造影為左冠脈彌漫性病變,考慮川崎病可能性大,但經(jīng)仔細(xì)詢問病史,患者無明確川崎病病史,且右冠為單發(fā)動(dòng)脈擴(kuò)張,因此病因亦不除外動(dòng)脈粥樣硬化;而病例2臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定性心絞痛,造影為血管局限性擴(kuò)張,病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化。本文兩例患者中,病例1發(fā)病時(shí)為急性非ST段抬高型心肌梗死,未給予溶栓治療,給予雙聯(lián)抗血小板治療、肝素及血小板IIb/IIIa受體拮抗劑,造影后給予華法林預(yù)防血栓形成,但因患者血壓低、心率慢,并未給予鈣拮抗劑,隨訪一年,患者病情穩(wěn)定,無心絞痛及心肌梗死發(fā)生,目前血壓為 100/70 mmHg,心率60 次/分;病例2考慮患者為局限性擴(kuò)張,且動(dòng)脈瘤前及動(dòng)脈瘤后均有嚴(yán)重狹窄,建議患者行冠脈旁路移植術(shù),患者拒絕,遂行冠脈介入治療,置入支架2枚,支架于瘤體部位重疊,術(shù)后給予雙聯(lián)抗血小板藥物治療,隨訪一年,患者病情穩(wěn)定,無心絞痛及心肌梗死發(fā)生。