田鵬聲，張全意，張朝賓，丁潔，晏馥霞，李立環(huán)

為避免術(shù)前刺激誘發(fā)心臟問題，心臟手術(shù)患兒常需在進入手術(shù)室待意識消失后開放外周靜脈，然后給予麻醉藥行氣管插管。目前，使患兒入室后意識消失的方法主要有兩種，一種是肌肉注射氯胺酮，一種是七氟烷吸入[1]。由于術(shù)前禁飲食，外周靜脈開放常較困難，患兒處于相對不安全狀態(tài)，處于呼吸和循環(huán)管理的危險期，尤其是伴有右向左分流的先天性心臟病患兒[2]。為了盡可能縮短麻醉準備時間（即從給予麻醉藥至中心靜脈置管完畢），我們將七氟烷吸入復(fù)合喉罩用于麻醉誘導(dǎo)中，探討此方法與氯胺酮肌肉注射的方法比較，在心臟手術(shù)患兒麻醉誘導(dǎo)中的有效性和安全性。

七氟烷無刺激味道，血氣分配系數(shù)低，意識消失迅速，在小兒麻醉誘導(dǎo)中被廣泛應(yīng)用[3]。喉罩以置入簡單，對咽喉部刺激輕為特點，也是小兒短小手術(shù)氣道維護的主要方法[4]。本研究推測，在七氟烷吸入麻醉結(jié)合應(yīng)用喉罩維持通氣的條件下，直接行頸內(nèi)靜脈置管，可明顯縮短麻醉準備時間，且循環(huán)平穩(wěn)，使患兒麻醉準備期更為安全。

1 資料和方法

一般資料 選擇2013-08至2014-01擬手術(shù)治療的40例非紫紺型簡單先天性心臟病患兒，年齡6月～2歲，患兒紐約心功能分級（NYHA）均為Ⅰ級，美國麻醉師協(xié)會評分均為Ⅱ級。隨機（使用隨機表）分為七氟烷吸入組（n=20）和氯胺酮肌肉注射組（n=20）。所有患者在2周內(nèi)無上呼吸道感染病史，無神經(jīng)系統(tǒng)和肝腎功能障礙。

研究方法 兩組患兒進入手術(shù)室后均常規(guī)監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓。七氟烷吸入組進入手術(shù)室后吸入8%七氟烷和100%氧氣的混合氣體，待患兒意識消失后，將七氟烷濃度減為3%～4%。下顎松弛后即行喉罩置入，連接麻醉機（德國Drgar Primus）行機械通氣，吸入3%～4%七氟烷維持麻醉，然后行外周靜脈、橈動脈（或股動脈）、頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。氯胺酮肌肉注射組進入手術(shù)室后肌肉注射氯胺酮（7 mg/kg）+ 阿托品（0.01 mg/kg），待患兒意識消失后行外周靜脈和橈動脈（或股動脈）置管術(shù)，開放外周靜脈后給予咪達唑侖（0.1 mg/kg）、哌庫溴銨（0.10 mg/kg）、芬太尼（5 μg/kg）行麻醉誘導(dǎo)，完成氣管插管后行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。

分別記錄患兒進入手術(shù)室至患兒意識消失（睫毛反射消失）的時間、給予麻醉藥后至完成頸內(nèi)靜脈置管的時間、完成頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后的平均動脈壓、心率和動脈血氣。所有患兒麻醉分別由兩位高年資主治醫(yī)師完成，外周靜脈穿刺分別由兩名高年資護師完成。

統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表1

表1 兩組患兒的一般資料比較（n=20，±s）

患兒進入手術(shù)室至意識消失時間七氟烷吸入組為（48.90±3.93）s，氯胺酮肌肉注射組為（577.85±116.41） s，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；患兒開始麻醉至完成頸內(nèi)靜脈置管的時間七氟烷吸入組為（11.15±2.48）min，氯胺酮肌肉注射組為（24.15±4.02）min，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組平均動脈壓、心率、血pH值、動脈血二氧化碳分壓、堿剩余、乳酸差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均 ＞0.05）。表 2

表2 頸內(nèi)靜脈置管后平均動脈壓、心率及動脈血氣分析結(jié)果（n=20， ±s）

3 討論

心臟手術(shù)患兒術(shù)前需要留置中心靜脈導(dǎo)管（通常是頸內(nèi)靜脈），以備術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓、輸液和給藥等使用。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)需在患兒意識消失，鎮(zhèn)靜無痛和氣道保持通暢的條件下進行。目前患兒進入手術(shù)室后，通常采用肌肉注射氯胺酮或面罩吸入七氟烷使患兒意識消失。患兒進入手術(shù)室后意識消失的時間是影響麻醉準備時間的重要因素之一。小兒心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)前采用肌肉注射氯胺酮方法時，由于肌肉注射吸收慢，效果不穩(wěn)定，且呼吸道不易保持通暢，所以直接進行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是有危險的，因此通常需先行開放外周靜脈，然后經(jīng)外周靜脈給予麻醉誘導(dǎo)藥行氣管插管控制呼吸，再行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)。采用七氟烷面罩吸入的方法，患兒意識消失迅速，開放外周靜脈時患兒較安靜。由于患兒術(shù)前禁飲食，外周靜脈開放常較困難，因此開放外周靜脈的快慢也是影響麻醉準備時間的重要因素之一。

由于喉罩對于咽喉部刺激輕，吸入3%～4%七氟烷即可維持機械通氣平穩(wěn)，因此可以在喉罩通氣條件下進行頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入術(shù)[5]。七氟烷吸入組患兒從進入手術(shù)室至意識消失時間和從進入手術(shù)室至完成中心靜脈置管時間均明顯短于氯胺酮肌肉注射組。由于七氟烷吸入組患兒意識消失迅速，喉罩置入簡單，不需要較深麻醉，因此可以在未開放外周靜脈的條件下進行頸內(nèi)靜脈穿刺。本研究中頸內(nèi)靜脈置管術(shù)采用新的頸內(nèi)靜脈穿刺法，一次穿刺成功率90%以上[6]，但也有報道喉罩置入后，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)難度增加[7]。

綜上所述，引起兩組麻醉準備時間差別的主要原因是患兒意識消失時間和外周或中心靜脈開放完成時間。吸入8%七氟烷麻醉，約2 min行外周靜脈穿刺即不會有體動發(fā)生[8]。七氟烷吸入組患兒吸入8%七氟烷使意識消失后，在繼續(xù)吸入2 min左右時減小吸入七氟烷濃度，以免導(dǎo)致心率減慢。本研究中，七氟烷吸入組由于有喉罩維持氣道通暢，持續(xù)吸入3%～4%七氟烷可以提供良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，且能維持循環(huán)穩(wěn)定，這與文獻報道一致。七氟烷吸入組開放外周靜脈可以與頸內(nèi)靜脈置管術(shù)同時進行，而氯胺酮肌肉注射組則需在開放外周靜脈后才能行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，因此七氟烷吸入組麻醉準備時間短，是優(yōu)化的麻醉準備方法。頸內(nèi)靜脈置管術(shù)后七氟烷吸入組患兒血氣分析與氯胺酮肌肉注射組患兒比較，各項參數(shù)均無顯著性差異，表明兩種麻醉準備方法均是安全有效的。這種在保證患兒呼吸循環(huán)穩(wěn)定的前提下，盡量縮短麻醉準備時間、盡早開始外科手術(shù)的方法，提高了心臟手術(shù)患兒麻醉準備期的安全性，為重癥心臟手術(shù)患兒提供了更為安全的管理方法。七氟烷吸入復(fù)合應(yīng)用喉罩用于麻醉誘導(dǎo)雖然比氯胺酮肌肉注射基礎(chǔ)麻醉簡便快捷，但費用會有所增加，所以在臨床應(yīng)用當(dāng)中特別是貧困患兒可以不作為常規(guī)的麻醉誘導(dǎo)方法。

本研究中對于動脈置管的時間未進行比較，因為動脈置管影響因素多，可以選擇的部位多且難易程度變化較大。無創(chuàng)血壓監(jiān)測可以在誘導(dǎo)期及時了解血壓的變化，并不影響誘導(dǎo)期患兒安全。

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