李 玉 張元生

1.山西醫(yī)科大學，山西太原 030001；2.山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院，山西太原 030001

肺癌是人類死亡主要原因之一，并且死亡率呈持續(xù)上升趨勢，約有84%肺癌患者為NSCLC[1]。對于失去手術(shù)機會以及不能耐受手術(shù)或者拒絕手術(shù)治療的肺癌患者，放療是一種有效的治療手段，但傳統(tǒng)常規(guī)放療的效果差?，F(xiàn)如今3D-CRT已廣泛應(yīng)用于全身各部位腫瘤的治療，其治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)放療。本研究回顧性分析了87例NSCLC患者，從而探討影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年9月—2010年12月山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院腫瘤科收治的87例NSCLC患者，未經(jīng)手術(shù)治療，全部接受3D-CRT，以及均經(jīng)病理學或細胞學確診。男性56例，女性31例；49例年齡≥65歲，38例年齡＜65歲，中位年齡64歲；病理類型：鱗癌50例，非鱗癌37例（腺癌35例，大細胞肺癌1例,腺鱗癌1例）；腫瘤位置：中央型47例，周圍型40例；按美國癌癥協(xié)會(AJCC)2002年肺癌臨床分期標準:Ⅰ期5例，Ⅱ期15例，ⅢA期39例，ⅢB期28例；KPS評分≥80分的57例，KPS評分＜80分的 30例；66例接受放療的總劑量≥65Gy，21例放療的總劑量＜65Gy。87例患者中單純放療28例，放化療綜合治療59例。

1.2 放射治療

3D-CRT：體位固定采用真空墊，患者仰臥位，雙手交叉上舉，在患者體表標記相應(yīng)的參考點。87例NSCLC患者均在螺旋CT機下進行連續(xù)增強掃描，每層厚5mm，然后將CT掃描結(jié)果輸入三維適形放療計劃系統(tǒng)，由主管醫(yī)生勾畫腫瘤靶區(qū)(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、計劃靶區(qū)(PTV)及周圍危險器官(包括脊髓，心臟、雙肺、食管)，實行三維重建，采用 4～5個共面野和(或)非共面野進行照射，根據(jù)腫瘤靶區(qū)的相應(yīng)位置調(diào)整照射野的角度，以保證≥90%等劑量線包繞PTV，單次劑量為1.8～2.0Gy,每周5次，當照射總劑量到40Gy時，重新定位縮野。危及器官受照要求：脊髓受到的最大照射劑量＜45Gy，心臟 V30≤40%，V40≤30%，雙肺 V20≤28%或者V10≤40%，食管V50≤50%。

傳統(tǒng)常規(guī)照射：患者在X線模擬定位機下定位、根據(jù)腫瘤的部位確定照射野的大小和方向，以前后對穿照射為主。每次1.8～2Gy,每周5次。當常規(guī)放療的總劑量達40Gy之后，改為3D-CRT。

1.3 放療療效評價

近期療效評價。放療結(jié)束3個月后，將治療前后胸部CT圖像進行對比，評價腫瘤退縮情況，按照WHO實體瘤療效評價標準分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進展（PD）?？傆行蕿?CR+PR）。

遠期療效評價。計算1、2、3年生存率。

1.4 隨訪情況與統(tǒng)計方法

隨訪是從放療結(jié)束時間開始，截止到2013年7月，中位隨訪時間為 19個月（5～62個月）。隨訪期間：失訪 4人，隨訪率為95.4%，失訪患者的生存期計至末次隨訪時間。采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，用 Kaplan-Meier法計算1、2、3年的生存率并繪制生存曲線,采用Log-Rank檢驗和Cox回歸模型，分別進行單因素分析和多因素分析，以P＜0.05有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

完全緩解(CR)17.2%(15/87)、部分緩解(PR)62.1%(54/87)、穩(wěn)定(SD)13.8%(12/87)、進 展(PD)6.9%(6/87)，有 效 率(CR+PR)為 79.3%(69/87)。

遠期療效 全組患者 1、2、3年的生存率分別為 65.5%、43.3%、21.6%（其生存曲線見圖1）。

圖1 87例NSCLC患者總生存曲線

2.2 相關(guān)預(yù)后因素分析

2.2.1 影響患者生存的單因素分析 單因素分析顯示患者年齡、有無吸煙、KPS評分、病理類型、臨床分期、放療劑量、治療模式以及近期療效對患者生存率均有一定影響(P＜0.05)(見表1)。

表1 Kaplan-Meier單因素分析

2.2.2 多因素回歸分析影響預(yù)后的指標 將表1中有意義的結(jié)果用Cox回歸模型進行多因素分析，患者KPS評分、臨床分期和近期療效是影響預(yù)后的獨立因素(見表2)。

表2 Cox模型多因素分析

3 討論

對于各種原因不能手術(shù)的NSCLC患者，放療是一種有效的治療手段。傳統(tǒng)常規(guī)放療的長期生存率低，張曉峰等[2]研究結(jié)果顯示3D-CRT患者1、2年生存率及生存質(zhì)量得分均優(yōu)于普通放療。同時有關(guān)研究提出常規(guī)放療患者腫瘤的局部控制效果差，容易復(fù)發(fā)和發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[3]。3D-CRT的優(yōu)勢體現(xiàn)在提高腫瘤局部照射劑量的同時，能夠最大限度的減少對周圍正常組織的損傷，從而提高患者的長期生存率。本研究中87例NSCLC患者均經(jīng)3DCRT,總體有效率為 79.3%；1、2、3年生存率分別為 65.5%、43.3%、21.6%，中位生存期19個月,與國內(nèi)外文獻報道相似[4-6]。3D-CRT近期療效顯著優(yōu)于常規(guī)放療，同時能夠延長患者的生存時間。

現(xiàn)在許多研究把患者的身體情況、生活質(zhì)量等諸多因素作為評價患者預(yù)后因素的相關(guān)指標。Lopez Guerra[7]等對78例NSCLC患者進行回顧性分析，結(jié)果顯示KPS評分≥80分的NSCLC患者的生存時間相對KPS評分＜80的更長，而且預(yù)后更好(P=0.007)。本研究通過Cox回歸多因素分析，得到患者的KPS≥80分時生存時間明顯高于KPS＜80分的患者(P=0.027），與上述文獻報道相似。治療前KPS≥80分患者的生存質(zhì)量高以及生存時間長。

腫瘤臨床分期與患者的長期生存也具有相關(guān)性。鄭瑞鋒等[8]報道三維適形放療的126例NSCLC患者，經(jīng)多因素分析顯示臨床分期是影響患者預(yù)后和生存率的重要因素(P=0.003)。本研究顯示不同的臨床分期患者放療后生存率有顯著性差別，Ⅰ+Ⅱ期的患者1、2、3年生存率明顯高于ⅢA期、ⅢB期，通過Cox回歸模型多因素分析得到腫瘤臨床分期為影響患者預(yù)后的重要因素(P=0.002)，這與上述文獻報道相似。腫瘤臨床分期越早,患者的生存率越高，提示臨床分期對預(yù)后有重要的指導意義。

NSCLC患者放療后的近期療效也是影響患者長期生存的重要因素,有關(guān)研究[5-6]顯示患者三維適形放療后CR、PR與SD、PD相比較，患者達到臨床CR、PR的生存率優(yōu)于SD、PD，總體有效率分別為82.6%、75%，多因素分析得到近期療效是影響患者預(yù)后的獨立因素(P＜0.05)，是影響患者遠期生存的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)治療后，CR、PR的局部癥狀得到很好的緩解控制，以及局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移時間相對降低或者延長，患者能夠獲得較長的生存時間(P=0.033）。因此，近期療效對患者預(yù)后及長期生存有著重要的意義。

3D-CRT是一種有效的治療手段，可以明顯的提高NSCLC患者的局部控制率和延長生存時間。其中放療前KPS評分、腫瘤臨床分期及近期療效是影響NSCLC患者預(yù)后的獨立因素，對以后治療有重要的指導意義。本研究樣本量小，而且只是對患者的一般臨床資料、腫瘤局部因素、治療相關(guān)因素、臨床分期及近期療效進行了相關(guān)分析，然而放療計劃的相關(guān)指標以及放療不良反應(yīng)等對患者的生存率也有嚴重的影響，這就需要我們收集更多的病歷資料，在減少抽樣誤差基礎(chǔ)上，對其它潛在因素做更進一步的分析和研究。

[1]Detterbeck FC,Boffa DJ,Tanoue LT.The new lung cancer staging system[J].Chest,2009,136(1):260-271.

[2]張曉峰,鄧澤林,梁錦.非小細胞肺癌三維適形放療與普通放療治療效果的分析[J].當代醫(yī)學,2013,19(5):304.

[3]劉陽晨，周紹兵，高飛，等.同步化療加后程適形放射治療Ⅲ期非小細胞肺癌[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學,2006,14(9):1090-1091.

[4]曹建忠，歐廣飛，梁軍，等.三維適形放療治療局部晚期非小細胞肺癌的療效[J].中華腫瘤雜志,2011,33(7):529-534.

[5]崔彥莉,祝淑釵,蘇景偉,等.非小細胞肺癌三維適形放射治療預(yù)后的多因素分析[J].中國腫瘤臨床雜志,2009,11.

[6]么志軍,曹永珍,張文學,等.三維適形放射治療非小細胞肺癌的療效分析[J].中國輻射衛(wèi)生,2012,29(1):16-18.

[7]Lopez Guerra JL,Gomez D,Zhuang Y,et al.Prognostic impact of radiation therapy to the primary tumor in patients with non-small cell lung cancer and oligometastasis at diagnosis[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2012,84(1):61-67.

[8]鄭瑞鋒,樊青霞.非小細胞肺癌三維適形放療126例療效與影響因素分析[J].鄭州大學學報(醫(yī)學版),2007,42(3):581-583.