何 非

云南省麗江市人民醫(yī)院普外科，云南麗江 674100

外傷性肝破裂是比較常見的外科急診，大約占各種腹部損傷的15%～21%[1]。由于肝臟本身組織質(zhì)地脆弱，功能與結構的復雜，血運豐富等生理特點。所以肝臟損傷時，傷情常常較為嚴重及復雜。極容易出現(xiàn)出血，膽汁泄露與感染。有相關文獻報道，單純性干外傷的病患，病死率約為10%，一旦并發(fā)其他嚴重癥狀，其死亡率高達50%[2]。為此，對外傷性肝破裂的臨床診斷，診治原則，手術方式的選擇尤為重要。本文總結分析我院2009年6月—2013年6月的收治70例外傷性肝破裂病患的病例資料進行回顧性分析，研究肝破裂的診斷標準，診治原則以及比較影響其預后的高危因素。為臨床有效治療此類疾病提供相應的參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自2009年6月—2013年6月間來我院就診的外傷性肝破裂患者，共收集到70例病患，其中男性病患62例，女性病患8例，年齡在20～55歲之間。其中保守治療3例，手術治療67例。致傷方式主要為事故擠壓，撞擊，墜落等占85%，刀槍彈傷10%,其他傷害5%。而合并其他損傷38例，脾破裂8例，腎破裂及挫傷6例。入院后，其中腹腔穿刺抽得不凝血56例。48例CT掃描或B超檢查，陽性者42例。62例有不同程度的面色蒼白、脈率加快、血壓不穩(wěn)等內(nèi)出血表現(xiàn)。24例伴有休克表現(xiàn)。51例有不同程度的腹肌緊張、反跳痛、壓痛腹膜刺激征表現(xiàn)。其中不少伴有移動性濁音。

1.2 傷情分級

根據(jù)1994年美國外科創(chuàng)傷協(xié)會制定的外傷性肝損傷分級標準（AAST）作為參考。結合CT檢查、B超及手術中的探查結果。結果顯示：Ⅰ級20例，Ⅱ級15例，Ⅲ級16例，Ⅳ級10例，Ⅴ級9例。再按照國內(nèi)實用外傷分級31例，Ⅱ級15例，Ⅲ級24例。

1.3 處理原則與方法

外傷性肝破裂患者手術治療基本原則是徹底清創(chuàng)，止血和建立通暢引流。根據(jù)術中探查肝臟及其他器官組織的損傷情況，采取各種有利于病情緩解與清除病因的手術結合方式治療原發(fā)傷與合并傷。對于刺傷或單純性損傷，但是血流動力學指標穩(wěn)定或者經(jīng)補充相應血容量后保持穩(wěn)定的傷員?？稍卺t(yī)護人員嚴密觀察下進行非手術治療。但是對于生命體征，補充血容量仍不穩(wěn)定的患者，或需要大量輸血才能保持血壓穩(wěn)定著。因有活動出血征象而手術治療。

1.4 外傷性肝破裂預后的危險性因素分析

按照肝破裂患者有無并發(fā)癥，從以下幾個因素觀察和分析患者的預后情況?；颊吒纹屏训腣isick分級，傷后病患的手術時間，脈搏，出血量及腹穿有無不凝血等。

1.5 統(tǒng)計學處理

本實驗研究涉及級數(shù)資料。統(tǒng)計分析SPSS 17.0軟件處理實驗數(shù)據(jù)；計數(shù)資料使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 外傷性肝破裂病患的治療結果與術式選擇分析

實驗結果顯示，70例外傷性肝破裂患者中治愈68例，死亡2例，治愈率為97.14%。主要死亡原因為嚴重的合并傷。70例外傷性肝破裂患者手術術式選擇詳見表1。

表1 170例外傷性肝破裂患者手術治療各種術式選擇

2.2 影響外傷性肝破裂預后的高危因素分析

實驗結果顯示，70例肝破裂患者行手術治療。其中12例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為17.14%。其中并發(fā)切口感染或者切口裂開的有5例，肝膿腫2例，膈下感染的有3例，術后在出血1例，應激性潰瘍出血有1例。出血量，傷后手術時間，腹穿后有無不凝血及脈搏等相關因素進行分析顯示。統(tǒng)計分析顯示：組間統(tǒng)計學差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計學意義。但腹穿有無不凝血有顯著關系（P＞0.05）。 詳見表 2。

表2 影響外傷性肝破裂預后的高危因素分析

3 討論

3.1 外傷性肝破裂的診斷

外傷性肝破裂由于病情復雜、并發(fā)癥多等原因，對肝損傷進行及時而合理的診治是降低疾病的病死率，提高疾病的治愈率的關鍵。對于開放性肝損傷，也可根據(jù)病患的受傷部位以及致傷原因作出臨床判斷[3]。而相對于閉合性肝損傷且不能通過病史與臨床表現(xiàn)，確診有困難時，要迅速進行腹腔灌洗術與腹腔穿刺，首選腹腔穿刺，陽性率高于90%以上。研究70患者都進行了1～4次腹腔穿刺或者灌洗確診。也可在并請允許下，行B超或者CT掃描檢查。因兩者對實質(zhì)性肝破裂能提供病變部位，程度，積液，積血等情況，對傷性分級有重要意義。

3.2 外傷性肝破裂的手術治療原則

外傷性肝損傷手術治療的基本原則是徹底清創(chuàng)，及時止血及充分引流。外傷性肝破裂患者常常伴有其他腹部臟器損傷?；颊呷朐簳r多有失血性休克癥狀。臨床上，應對患者積極張開抗休克治療。同時對有手術指針的患者要及時進行剖腹探查。探查后，應選擇合適的手術術式，建立有效的腹腔引流并積極治療并發(fā)癥。

3.3 外傷性肝破裂并發(fā)癥防治

外傷性肝破裂死亡的主要并發(fā)癥是膽汁泄漏，繼發(fā)性大出血，膈下肝膿腫，多器官功能衰竭。本組死亡2例，其中死亡1例與并發(fā)癥有關。因此不論采用何種手術方式，外傷性肝破裂后，應在創(chuàng)面及肝周應留置多孔硅膠雙套管進行負壓吸引。嚴重肝損傷原則上應行膽總管引流。同時預防各種并發(fā)癥，提高治愈率。

如上所述，臨床上外傷性肝破裂較常見，根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)及相關檢查。及時進行診斷及制定有效合理的治療方案，選擇正確的手術方式，是治療該疾病的關鍵。且預防外傷性肝破裂術后并發(fā)癥，尤為重要。且需進一步探討有效防治并發(fā)癥的有效措施。

[1]吳階平,裘法組.黃家駟外科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:954-958.

[2]戚林,于志勇.小切口膽囊切除術70例臨床體會[J].中國實用外科雜志,2002,22(10):629.

[3]林偉,奎敬躍,黃登有.外傷性肝破裂86例臨床分析[J].昆明醫(yī)學院學報，2011(2):129-130.