丁恒一

南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院普通外科二病區(qū)，河南南陽 473058

膽囊良性疾病廣泛的使用腹腔鏡膽囊切除術(shù) （LC）進行治療，其具有較快恢復(fù)、較小創(chuàng)傷等優(yōu)勢[1]。老年患者生理病理方面有著相對特殊的特征，并且合并多方面疾病，采用LC進行治療是否可行是目前醫(yī)學(xué)界討論的主要問題。本文回顧性分析我院2010—2012年收治的48例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取我院2010—2012年收治的48例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者作為研究對象，男20例，女28例，最小年齡60歲，最大年齡82歲，平均年齡（72.3±3.2）歲。有20例患病時間超過2年的患者。其中35例慢性結(jié)石性膽囊炎，8例急性膽囊炎，5例單純膽囊息肉樣病變。有42例患者并發(fā)其他并發(fā)癥，3例肝功能異常，5例糖尿病，4例慢性阻塞性肺病，12例冠心病，21例高血壓疾病。

1.2 手術(shù)方法

本組研究對象均給予常規(guī)器官插管，通過靜脈復(fù)合進行全身麻醉，手術(shù)前將尿管、胃管等留置。讓患者通過頭高足底的方式保持15～20°左右，向左有著大概15°的傾斜。在患者的肚臍位置的下緣大概1cm的位置做出長弧形切口，通過Ver-ess氣腹針將CO2氣腹進行建立，穿刺操作之前將患者的氣腹壓力設(shè)定為12mmHg左右，進行手術(shù)操作時，確?；颊叩臍飧箟毫δ軌蚓S持在8～10mmHg的范圍內(nèi)。讓患者通過頭高左側(cè)臥位的方式，通過常規(guī)的四孔法進行手術(shù)，根據(jù)膽囊壺腹部、膽囊管、肝總管等基本原則，分別在劍突下大概4cm的位置，分別在患者中鎖骨中線肋緣下部位置大概2cm的位置選擇10mm與5mm的trocar，采取鈍性的方式分離膽囊三角，對膽囊動脈、膽囊管進行處理，切斷上鈦夾，通過順逆或者順行等相互結(jié)合的方式將膽囊切除?；颊咴谑中g(shù)過程中有著較多的滲血滲液時，則應(yīng)該將腹腔引流管進行放置，完成手術(shù)后的2～4d內(nèi)常規(guī)采用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組47例研究對象均能夠順利完成LC手術(shù)，1例患者需要中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)原因主要是因為膽囊十二指腸內(nèi)瘺等癥狀，完成手術(shù)后有1例并發(fā)肺部感染，術(shù)后完成后有5例患者需要放置引流管，3d后有4例患者能夠拔除引流管，術(shù)后1例患者出現(xiàn)迷走膽管漏等癥狀，膽汁從引流管流出的量為30～50mL/d，完成手術(shù)后的6d膽漏的情況停止，通過B超進行復(fù)查沒有出現(xiàn)異常的情況后則將引流管拔除。本組老年患者手術(shù)時間、通氣時間、術(shù)后臥床時間、住院時間等方面術(shù)后恢復(fù)情況，詳見表1。

表1 老年患者術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)

3 討論

3.1 手術(shù)前做好充分準(zhǔn)備

老年患者多有不同疾病合并，圍手術(shù)期應(yīng)采取針對性措施進行處理。糖尿病老年患者術(shù)前應(yīng)控制血糖在7～10 mmol/L范圍內(nèi)；高血壓患者術(shù)前應(yīng)控制血壓在160/95mmHg范圍內(nèi)；心功能不全、冠心病患者應(yīng)通過內(nèi)科治療有效改善心肌血供情況，復(fù)查心電圖；慢性阻塞性肺疾病患者術(shù)前應(yīng)做好祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘等措施，為手術(shù)做好充分準(zhǔn)備。

3.2 手術(shù)操作的注意事項

腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)該注意以下幾個方面的問題：①在患者臍部穿刺后將腔鏡導(dǎo)入，手術(shù)操作人員應(yīng)該對腹腔周圍相關(guān)臟器進行環(huán)視，確定周圍組織與膽囊是否出現(xiàn)致密程度、粘連等癥狀，如存在粘連的情況則應(yīng)該進行松解分離后對膽總管的部位進行了解，防止膽總管受到損傷[2]。②將膽囊壺腹提起，順著膽囊頸部進行切線的方式將膽囊后方的三角漿膜打開，對后三角區(qū)內(nèi)的組織進行全面游離，確保膽囊管、壺腹等得到顯露。接著將位于膽囊前三角區(qū)漿膜全面打開，確保有著變直、松弛的膽囊管，逐漸擴大三角區(qū)，完成膽囊管的解剖工作，采用鈦夾將膽囊管夾閉同時切斷但膽囊管，能夠?qū)⒛懩覄用}全面顯示，膽囊動脈在夾閉切斷之后，順著膽囊床的方向切除膽囊。③LC手術(shù)過程中進行過分牽拉或者盲目鉗夾，避免出現(xiàn)術(shù)后出血以及損傷膽總管的情況，倘若在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)右肝動脈分支、腹肝管等應(yīng)該進行保留。通過電刀對膽囊進行切割分離時，應(yīng)該注意熱力的灼傷，在電灼以及分離的操作時，盡可能的與膽囊一側(cè)全面靠近。本組47例研究對象均能夠順利完成LC手術(shù)，1例患者需要中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)原因主要是因為膽囊十二指腸內(nèi)瘺等癥狀。

3.3 重視并發(fā)癥、術(shù)后監(jiān)護的治療

LC患者在完成手術(shù)的1d后就能夠下床活動、進食等，不需要通過特殊的方式進行治療。由于老年患者生理病理方面相對特殊，手術(shù)后的1d應(yīng)該對呼吸、脈搏、血壓等進行嚴(yán)格觀察，對患者血氧飽和度進行嚴(yán)格監(jiān)測，將輸液速度、輸液量控制在良好的范圍內(nèi)?；颊咄瓿墒中g(shù)后臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、絞痛、腹脹、黃疸等癥狀，血壓逐漸下降、加快脈搏的速度，應(yīng)該觀察患者是否出現(xiàn)腸道損傷、出血、膽漏、膽道損傷等并發(fā)癥。另外，還應(yīng)該鼓勵患者及時進行下床活動、咳痰等操作，降低發(fā)生肺部感染并發(fā)癥的概率。本組48例老年對象在術(shù)后有1例患者出現(xiàn)肺部感染等癥狀，主要是因為完成手術(shù)長時間臥床造成的。因此，醫(yī)護人員應(yīng)該對患者腹部的情況進行嚴(yán)密觀察，一旦腹腔引流管流出膽汁樣液體、腹痛、腹脹等癥狀時，則應(yīng)該警惕膽漏并發(fā)癥，通過分析患者的實際情況，采取針對性的措施進行處理。

3.4 腹腔引流管放置注意事項

患者在完成手術(shù)后放置腹腔引流管主要是為了觀察患者病情，并且能夠達(dá)到治療的目的，通常情況下，腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者不需要以常規(guī)的方式將腹腔引流管進行放置。倘若患者需要將引流管放置，則應(yīng)該往右側(cè)戳孔將引流管引出，禁止以單獨戳孔的方式引出引流管。腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者進行引流管放置能夠及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷、膽囊動脈出血等癥狀。能夠避免形成膈下膿腫等癥狀。患者在術(shù)后只要沒有出現(xiàn)膽管損傷等癥狀，膽漏等癥狀通過引流管引流能夠獲得較好的效果。本組研究對象完成手術(shù)后有5例患者需要放置引流管，3d后有4例患者能夠拔除引流管，術(shù)后1例患者出現(xiàn)迷走膽管漏等癥狀，膽汁從引流管流出的量為30～50mL/d，完成手術(shù)后的6d膽漏的情況停止。

研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)屬于較為良好的一種手術(shù)方式，其由于自身可靠、安全、加快康復(fù)速度、降低術(shù)后疼痛等優(yōu)勢，廣泛的應(yīng)用在膽囊疾病患者的臨床治療中，但倘若沒有正確的選擇適應(yīng)癥、沒有細(xì)致的操作，則會導(dǎo)致患者發(fā)生并發(fā)癥。所以，確保手術(shù)適應(yīng)癥得到嚴(yán)格掌握的情況下，老年人膽囊切除采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)獲得良好的效果。

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