譚潁然

荔灣區(qū)白鶴洞街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州 510380

慢性疾病發(fā)病率在逐年增長，嚴重威脅到人類的生命健康[1]。社區(qū)網(wǎng)格化管理系統(tǒng)通過城市管理數(shù)字化、統(tǒng)一性管理平臺，遵循相關(guān)標準，將城市管理轄區(qū)劃分成為單元網(wǎng)格，在社區(qū)管理中嚴格巡查單元網(wǎng)格的部件和事件，逐漸形成監(jiān)督和處置互相分離的形式。廣州市荔灣區(qū)多寶街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承辦的科研項目“探索網(wǎng)格化管理下社區(qū)慢性病管理的模式”，受到各級領(lǐng)導(dǎo)、專家的認同和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、老百姓的支持。為了分析網(wǎng)格化管理在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用效果，在2011年1月18日—2013年1月31日期間，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對收集的慢性疾病患者采取網(wǎng)格化管理模式，應(yīng)用效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月—2012年12月本社區(qū)29784名居民人口數(shù)資料，收集2011年1月—2012年12月本社區(qū)收集的5756例慢性病患者臨床資料，進行回顧性分析。

1.2 方法

社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用網(wǎng)格化管理的實施，具體如下。

1.2.1 成立項目研究小組，制定工作項目制度 在網(wǎng)格化管理中，首先成立本項目研究小組，明確小組成員具體分工，其分工內(nèi)容包括：現(xiàn)場調(diào)查資料搜集、錄入系統(tǒng)、資料指控、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、撰寫報告等。同時組建4支網(wǎng)格化團隊，每個團隊共有5～6名工作人員，其中臨床醫(yī)師2名，公衛(wèi)醫(yī)師1～2名，護理人員1～2名，臨床醫(yī)師負責篩查病人、指導(dǎo)病人用藥和生活方式的改善，公衛(wèi)醫(yī)生負責現(xiàn)場調(diào)查和資料的搜集，護理人員負責病人的隨訪項目。在項目實施中，指定專業(yè)的網(wǎng)格化團隊隊長，主要負責該項目的分工、資料收集、篩查病人、指導(dǎo)病人、協(xié)助資料的統(tǒng)計分析、邀請專家鑒定等工作，協(xié)助項目有條不紊地進行等。為了讓小組成員在工作中做到有章可循，應(yīng)該制定團隊工作制度、項目質(zhì)控制度、網(wǎng)格化團隊下社區(qū)工作指南等。

1.2.2 建立患者檔案，定期組織健康教育 多寶街轄區(qū)內(nèi)共有12個居委會，實行分片包干管理，收集患者全面資料，為患者建立檔案。小組成員負責區(qū)域內(nèi)的慢病管理，向患者宣傳藥物治療，使患者充分了解正確用藥的重要性，并遵照醫(yī)囑用藥等。同時定期組織健康教育講座，采取通俗語言向患者介紹慢性疾病的一般知識，如發(fā)病機制、傳播途徑、臨床表現(xiàn)等[2]，提高患者對慢性疾病的認知程度，消除對疾病的誤解，以正確的心態(tài)對待治療。在培訓(xùn)過程中，增強患者的知識技能和信心，采取合理有效的鍛煉方法、飲食方案，控制體重以及血壓自我監(jiān)測策略等。在現(xiàn)場進行示范正確測量血壓的操作方法，通過觀看視頻、學(xué)習(xí)慢性疾病自我管理技巧、上課培訓(xùn)、病友互動問答等方式，增強患者對醫(yī)護成員的信任感，以樂觀的心態(tài)配合管理與健康教育等。

1.3 進行隨訪工作，加大宣傳力度

慢性疾病患者應(yīng)該采取規(guī)律的飲食，以清淡為主，多進食水果、蔬菜等，并定時補充適量維生素，切忌食用刺激性食物，并做到戒煙戒酒、自測病情進展等。在管理中，管理組每季度對慢性病患者進行隨訪指導(dǎo)用藥，并將全部檔案錄入社區(qū)信息管理系統(tǒng)，進行電子化管理，并且由團隊組織對65歲以上老人進行體檢，在體檢過程中對體檢者提供藥物、生活方式的指導(dǎo)，并進行隨訪，治療效果明顯。同時嚴格遵循相關(guān)的費用標準以及規(guī)定，積極推動高血壓、糖尿病、腫瘤病人管理的開展。為了方便患者與醫(yī)護人員之間的溝通與聯(lián)系，可以為患者提供咨詢電話熱線，建立雙方互信機制等。管理成員可以采取電話、書信、門診隨訪等方式與患者進行密切交流。為了加大宣傳力度，應(yīng)該落實資料的收集以及進行質(zhì)控，邀請第三方在居委會進行居民滿意度與慢性病知識知曉率的問卷調(diào)查，并且經(jīng)過深入的研究后，并考慮購置設(shè)備，繼續(xù)推動項目的建設(shè)，嚴格按照實施方案，不斷推動下階段工作的進展，保證研究的順利進行，力求為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的開展作出貢獻。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究資料均采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 網(wǎng)格化管理前后居民健康檔案相關(guān)指標對比

表2 網(wǎng)格化管理前后慢性病管理相關(guān)指標對比[n（%）]

2 結(jié)果

2.1 網(wǎng)格化管理前后居民健康檔案相關(guān)指標對比如表1所示。

2.2 網(wǎng)格化管理前后慢性病管理相關(guān)指標對比如表2所示。

2.3 滿意度調(diào)查

居民對社區(qū)就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度、綜合滿意度為90%、97.73%、95.91%；慢性病患者對責任醫(yī)師團隊的服務(wù)形式、服務(wù)態(tài)度、綜合滿意度分別為90.83%、93.13%、92.36%。

3 討論

廣州市荔灣區(qū)多寶街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承辦的科研項目“探索網(wǎng)格化管理下社區(qū)慢性病管理的模式”能按工作計劃有條不紊地進行每個階段工作，工作計劃周詳，工作制度完善，分工明確，經(jīng)費使用情況也嚴格按照規(guī)定進行。通過以上的研究表明，網(wǎng)格化管理后，居民健康檔案相關(guān)指標、慢性病管理相關(guān)指標、滿意度調(diào)查明顯優(yōu)于管理前，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。綜上所述，網(wǎng)格化管理作為一種有效的疾病管理方式，應(yīng)用于在社區(qū)慢性病管理中，可以使居民掌握衛(wèi)生保健知識，從而形成正確的健康觀念，有利于提高居民滿意度，居民慢性病知識知曉率，居民生活質(zhì)量等[3]?？偠灾?，采取網(wǎng)格管理有利于提高社會資源的利用率，提高管理效率，節(jié)約工作成本，減輕社會與家庭的經(jīng)濟負擔，提高居民生活質(zhì)量，值得廣泛應(yīng)用。

[1]王建輝,張選,禹震.網(wǎng)格化管理信息化支撐建立城市網(wǎng)格化管理在社區(qū)慢性病管理中的應(yīng)用效果[J].觀察中國初級衛(wèi)生保健，2009，2(23):238-239.

[2]郭蘇梅.探索社區(qū)網(wǎng)格化管理模式完善基層公共服務(wù)和管理網(wǎng)絡(luò)[J].中國機構(gòu)改革與管理,2011,3(10):66-67.

[3]徐旭芳.網(wǎng)格化管理在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的應(yīng)用[C]//浙江省基層衛(wèi)生協(xié)會.浙江省第二十屆基層衛(wèi)生改革與發(fā)展學(xué)術(shù)會議大會論文集.杭州：浙江省基層衛(wèi)生協(xié)會,2012:3.