地震傷多節(jié)段相鄰型脊柱骨折的MSCT和MRI表現(xiàn)

葉奕蘭，冉艮龍，葉 倫，方宏洋

目的 明確多節(jié)段相鄰型脊柱骨折的多層螺旋CT(MSCT)、MRI表現(xiàn)。方法 對(duì)地震傷致相鄰多節(jié)段脊柱骨折的5例患者的影像資料進(jìn)行回顧性分析。5例均行MSCT檢查，4例行MRI檢查。結(jié)果 1例發(fā)生在胸椎，3例發(fā)生在胸腰段脊柱，1例發(fā)生于骶椎。CT表現(xiàn)：4例表現(xiàn)為相鄰多個(gè)椎體壓縮性骨折；1例相鄰多個(gè)椎體爆裂性骨折。MRI主要表現(xiàn)為椎體內(nèi)T1WI呈稍低或等信號(hào)改變，T2WI為高信號(hào)，STIR更高信號(hào)。結(jié)論 結(jié)合患者高能量外傷病史，MSCT和MRI能準(zhǔn)確、快速地對(duì)相鄰多節(jié)段脊柱損傷患者進(jìn)行診斷，為臨床治療起到指導(dǎo)作用。

脊柱；骨折；多節(jié)段；CT；MRI；地震

多節(jié)段相鄰型脊柱骨折(multiple-level continuous spinal fractures,MCSF)是指相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上節(jié)段的脊柱骨折，屬于唐三元等[1]提出的骨折分類(lèi)分型法中的Ⅰ型骨折，臨床上不常見(jiàn)，其發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一[2-3]。在臨床中因致傷機(jī)制多樣、損傷廣泛、傷情嚴(yán)重、病情演變復(fù)雜，而易于漏診或延遲診斷。本研究收集我院2013年4月21日～5月20日收治的5例地震傷MCSF患者的多層螺旋CT(MSCT)和MRI資料進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)MCSF影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2013年4月21日～5月20日，我院收治地震傷致MCSF患者5例，男3例，女2例，年齡12～46歲。從地震受傷到接受脊柱MSCT或MRI檢查的時(shí)間為1～30 d，5例均行CT檢查，4例行MRI 檢查。

1.2 方法 所有病例均行常規(guī)CT檢查，其中4例同時(shí)有MRI檢查。采用東芝Aquilion 16層螺旋CT掃描機(jī)，掃描參數(shù)：120 kVp，100～150 mA，取骨窗和軟組織窗，層厚5 mm，層距5 mm，重建3～7 mm。MRI掃描為超導(dǎo)型1.5T GE Signa掃描儀，采用SE序列掃描，獲取脊柱矢狀面T1加權(quán)成像(T1WI)、T2加權(quán)成像(T2WI)、短反轉(zhuǎn)時(shí)間的反轉(zhuǎn)恢復(fù)(STIR)、橫斷位T2WI掃描。

2 結(jié)果

2.1 病變部位 胸椎1例：T8～T10；胸腰段脊柱3例：T12～L3、T11～L4、T12～L1；骶椎1例：S1～S2。

2.2 CT表現(xiàn) 4例胸椎、胸腰段骨折為壓縮性骨折，主要累及前柱、中柱，椎體上下緣骨質(zhì)密度增高、壓縮，椎體內(nèi)可見(jiàn)骨折線影，未見(jiàn)累及椎管；1例骶椎爆裂性骨折，有明顯錯(cuò)位、脫位、椎管內(nèi)小骨碎塊。

2.3 MRI表現(xiàn) 本組4例行MRI檢查，病灶椎體除形態(tài)有改變外，主要表現(xiàn)為骨的挫傷、水腫、出血，T1WI呈稍低、等信號(hào)改變，T2WI以高信號(hào)為主，脊髓均未見(jiàn)受累，STIR呈更高信號(hào)改變，均未見(jiàn)脊髓損傷；1例骶椎爆裂性骨折未行MRI檢查。

2.4 典型病例 患者男，41歲，地震傷后2 d。圖1A示螺旋CT矢狀位MPR顯示T12～L3壓縮性骨折，累及前中柱，未見(jiàn)累及椎管；圖1B示MRI矢狀位T1WI，T12～L3可見(jiàn)橫線骨折線，低信號(hào)改變；圖1C示MRI矢狀位STIR壓脂掃描顯示骨挫傷、出血、水腫，高信號(hào)。

圖1A 典型病例MRI

圖1B 典型病例MRI

圖1C 典型病例MRI

3 討論

MCSF多由于強(qiáng)大暴力所致，國(guó)內(nèi)外報(bào)道[4-6]以交通事故、高處墜落傷或直接重物砸傷為主。地震傷中，其致傷機(jī)制復(fù)雜，可為單個(gè)或多個(gè)暴力作用，可直接壓砸或間接擠壓和扭轉(zhuǎn)，但其主要傷害機(jī)制還是房屋倒塌導(dǎo)致的人體直接砸傷和擠壓傷。Calneoff就多發(fā)脊柱骨折提出原發(fā)→繼發(fā)損傷理論：強(qiáng)大的軸向暴力傳導(dǎo)至脊柱，直接造成骨質(zhì)的原發(fā)性損傷，此時(shí)能量已衰減大部分，但仍有較大的能量繼續(xù)向上或向下傳導(dǎo)，能量在相鄰幾個(gè)節(jié)段間集中傳導(dǎo)并相互擠壓、扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致相鄰型多節(jié)段脊柱骨折。另外，患者在受傷時(shí)，脊柱多處于本能屈曲位，當(dāng)?shù)卣饓涸冶┝募怪囊欢讼蛄硪欢藗鲗?dǎo)的同時(shí)，使脊柱產(chǎn)生極度屈曲，從而也會(huì)導(dǎo)致相鄰兩個(gè)或以上椎體發(fā)生骨折。多數(shù)情況下，脊柱原發(fā)損傷能量集中沖擊，破壞程度重，而繼發(fā)性損傷是致傷能量衰減后的二次損傷，破壞程度相對(duì)較輕，也使得下一個(gè)椎體骨折比上一個(gè)椎體骨折要輕。但是脊柱損傷的性質(zhì)和嚴(yán)重程度還與壓砸物高度、重量、直接砸傷部位、地面性質(zhì)、著力點(diǎn)部位、傷者體位及有效支配撞擊的能力及姿勢(shì)、有無(wú)繼發(fā)損傷等多種因素有關(guān)，因此，很難區(qū)分多節(jié)段脊柱損傷是原發(fā)還是繼發(fā)。本組中，1例脊柱損傷重，為骶椎多節(jié)段爆裂性骨折、脫位，仍然不能確定是原發(fā)還是繼發(fā)損傷。

MCSF影像學(xué)表現(xiàn)特征：(1)發(fā)生部位以胸腰段脊柱(T11～L2)多見(jiàn)，這與胸腰段脊柱的解剖特點(diǎn)密切相關(guān)[6-8]。胸椎生理曲度后凸，腰椎生理前凸，胸腰段為此兩曲度的銜接點(diǎn)，承重負(fù)荷容易在此處集中；胸腰段脊柱上承有胸廓、胸椎支撐，活動(dòng)相對(duì)固定的，下接活動(dòng)度較大的下腰椎，軀干活動(dòng)應(yīng)力集中于此，在屈曲位時(shí)是脊柱生物力學(xué)的“拐點(diǎn)”，暴力易在此處產(chǎn)生不同方向的剪切力，造成該段脊柱的原發(fā)損傷；同樣原發(fā)于其他部位的損傷，也容易造成胸腰段的繼發(fā)損傷。本組發(fā)生于胸腰段脊柱者3例，除上述解剖特點(diǎn)外，可能還與地震時(shí)垮塌物作用于傷者受力部位有關(guān)。地震時(shí)無(wú)論是坐、站立或跑動(dòng)時(shí)，胸腰段等腰背部本能的屈曲狀態(tài)，致腰背部受暴力幾率均較高。本組中發(fā)生于骶椎僅1例，頸椎和上段胸椎(T1～T4)則無(wú)，除解剖特點(diǎn)、地震時(shí)脊柱受傷原因、機(jī)制、垮塌物作用與受傷者受力部位外，還可能與本組中收集病例例數(shù)較少有關(guān)。(2)CT、MRI表現(xiàn)與骨折類(lèi)型、范圍、程度等有關(guān)。根據(jù)Denis創(chuàng)建的椎體三柱學(xué)說(shuō)，將脊柱分成前、中、后三條柱狀結(jié)構(gòu)，前柱由前縱韌帶、椎體和椎間盤(pán)的前2/3組成，中柱為椎體、椎間盤(pán)的后1/3及后縱韌帶，后柱由后弓、椎板及其附件、黃韌帶、棘間韌帶、棘上韌帶構(gòu)成，中柱是影響脊柱穩(wěn)定的主要因素。臨床上根據(jù)外傷機(jī)制[9-10]，將脊柱骨折分為單純壓縮性骨折、爆裂型、安全帶型、骨折脫位型；Wolter分類(lèi)法則在CT軸位上將椎管分為3等分，即用0、1、2、3度表示椎管狹窄程度，0度為無(wú)狹窄，1度為1/3狹窄，2度為2/3狹窄，3度為2/3以上狹窄。本組4例壓縮性骨折， CT表現(xiàn)為椎體不規(guī)則楔形變，椎體前緣或兩側(cè)皮質(zhì)皺褶、中斷、嵌入，椎體內(nèi)可出現(xiàn)致密骨小梁嵌壓帶，骨折線累及前柱和(或)中柱，后柱未見(jiàn)累及，亦未見(jiàn)椎管狹窄，屬于穩(wěn)定性骨折。 MRI除形態(tài)上改變外，主要表現(xiàn)為椎體內(nèi)急性挫傷、水腫、出血，T1WI稍低信號(hào)(3例)或等信號(hào)(1例)改變，T2WI均為高信號(hào)改變，STIR由于椎體內(nèi)脂肪被抑制，骨折處信號(hào)較T2WI更高、更明顯，患者均無(wú)脊髓或神經(jīng)根損傷。此4例雖連續(xù)多個(gè)椎體節(jié)段破壞，但其破壞程度均相對(duì)較輕，這可能與暴力能量在相鄰多個(gè)椎體內(nèi)傳導(dǎo)、能量分散有關(guān)，亦可能是其他部位損傷在該段脊柱的繼發(fā)性損傷，亦可能正因?yàn)榧怪茐某潭染鄬?duì)較輕，致本組4例單純壓縮性骨折患者的MRI征象均未見(jiàn)韌帶和脊髓的挫傷。本組1例爆裂性骨折，其骨折線多，累及椎體后緣，骨折碎塊移位，椎管狹窄、椎體脫位。此例連續(xù)多個(gè)椎體爆裂型骨折、骨折脫位，破壞程度嚴(yán)重，這可能與強(qiáng)大暴力能量在相鄰多個(gè)椎體內(nèi)集中釋放有關(guān)，亦可能為原發(fā)性損傷。但此例患者癥狀重，未行MRI檢查，未能觀察到韌帶、椎管內(nèi)是否有血腫及神經(jīng)的損傷情況。

MSCT和MRI對(duì)脊柱骨折診斷有重要價(jià)值[10-12]。MSCT快速連續(xù)掃描和容積數(shù)據(jù)采集，對(duì)患者的搬動(dòng)少，減低了脊柱再次損傷的可能；其空間分辨率高，軸位能夠清晰顯示脊柱三柱的解剖結(jié)構(gòu)、骨折部位及骨折線的走行、明確椎管內(nèi)是否有骨碎塊、椎管狹窄程度及骨性椎管形態(tài)的改變，清楚展示椎旁周?chē)浗M織損傷情況。并且有強(qiáng)大的后處理技術(shù)，尤其是多平面重建(MPR)等后處理技術(shù)，選擇不同層厚和任意旋轉(zhuǎn)角度進(jìn)行重建，能發(fā)現(xiàn)深部骨折及細(xì)微骨折，可達(dá)100%，清晰顯示脊柱的縱行排列，明確椎體高度變化、壓縮程度、骨折類(lèi)型、范圍及脊柱成角、椎體脫位等情況；MSCT的3D成像還能直觀、真實(shí)反映骨折累及范圍和程度、骨折端的變形、移位、旋轉(zhuǎn)及其相鄰的解剖關(guān)系，評(píng)價(jià)脊柱的穩(wěn)定性。MRI技術(shù)是根據(jù)體內(nèi)氫質(zhì)子含量形成的圖像，敏感性及軟組織分辨力明顯優(yōu)于MSCT。本組中1例，MSCT僅表現(xiàn)為1個(gè)椎體的骨折，而MRI則顯示出了相鄰多個(gè)椎體的骨挫傷。MRI能任意角度成像，不僅容易辨認(rèn)椎體的骨皮質(zhì)骨折，矢狀位顯示椎體的形態(tài)，還能直觀地顯示脊髓挫裂傷、骨碎塊壓迫或突入脊髓內(nèi)，還可判斷是否有硬膜外血腫和椎間盤(pán)以及韌帶損傷。并且脂肪抑制技術(shù)有效地去除了脂肪的信號(hào)，增加了骨折病灶顯示的機(jī)會(huì)，并且還能鑒別骨折急性期和慢性期。

總之，MSCT、MRI對(duì)脊椎骨折具有重要診斷價(jià)值，CT更全面、更直觀，尤其在復(fù)雜骨折及細(xì)微骨折方面；MRI對(duì)于脊髓的損傷、單純骨挫傷、韌帶等椎旁軟組織檢查又明顯優(yōu)于MSCT。因此，結(jié)合臨床病史，MSCT、MRI可快速準(zhǔn)確地明確骨性損傷、神經(jīng)及韌帶等軟組織損傷，兩者相互印證、相互補(bǔ)充，為臨床提供重要影像學(xué)依據(jù)。

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610021 成都，解放軍452醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科

R 683.2

A

1004-0188(2014)05-0527-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.025

2013-11-21)