基于互聯網可視化遠程醫(yī)療技術幫帶系統(tǒng)的研制

張虎軍，張楠楠

優(yōu)質醫(yī)療資源下沉；醫(yī)療技術幫帶；可視化通訊

我國地域遼闊，醫(yī)療資源分布嚴重不均衡。本文圍繞如何將三級甲等醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源通過網絡技術手段，實現對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的幫帶，通過點對多點的服務模式[1]，提高上級醫(yī)院幫帶下級基層醫(yī)療機構的效率，在為基層患者診斷的同時，實現對基層?？漆t(yī)生的培訓和教學，從而解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構缺少專家、診斷水平較低、看專家難的問題，實現“優(yōu)質醫(yī)療資源下沉”[2-3]。

1 設計思想

本系統(tǒng)主要針對目前遠程視頻會診系統(tǒng)的缺點，并結合新醫(yī)改提出的三級醫(yī)院要派遣專家定期幫帶基層醫(yī)院，大力開展全科醫(yī)生培訓的政策要求所設計。傳統(tǒng)的上級醫(yī)院下派專家到基層醫(yī)院存在以下缺點：一是距離遙遠，專家遠赴偏遠地區(qū)存在“水土不服”的現象，由于大醫(yī)院醫(yī)師專科性強，基層醫(yī)院缺乏必要的設施設備，很多專家在基層無所事事造成專家的浪費；二是上級醫(yī)院把幫帶當成政治任務，執(zhí)行醫(yī)師缺乏主觀的積極性，造成大家都不愿意下基層。如何把這種幫帶工作做成雙方互惠互利的事情，如何提高幫帶的效率和效果，是本系統(tǒng)主要著眼的目標。

本系統(tǒng)通過遠程的視頻門診技術幫帶，搭建基層醫(yī)院患者、基層醫(yī)師、上級醫(yī)師三位一體的溝通平臺[4]，一次診斷實現五大效果：一是解決了基層醫(yī)院患者看上級醫(yī)院專家的難題；二是在診斷患者的同時實現了帶教基層醫(yī)生的目的；三是分流了基層偏遠醫(yī)院患者因小病前往大醫(yī)院就診的病源；四是為基層醫(yī)院吸引了病源，提高了基層醫(yī)院的服務能力和水平；五是可以實現點對多點的模式，專家在本院可以實現同時帶教多家基層醫(yī)院、多個實習醫(yī)生的目的，提高了帶教的效率。

本系統(tǒng)有以下幾點創(chuàng)新：一是方法創(chuàng)新，通過三位一體實現帶教、視頻門診、技術幫帶一體化；二是技術創(chuàng)新：(1)采用H.264混合編碼技術，實現視頻圖像的快速傳輸；(2)通過醫(yī)生電子加密簽名技術，實現遠程電子處方加密認證，從法律層面保證了遠程會診的安全性，避免了醫(yī)療糾紛發(fā)生；(3)采用數碼相機拍照代替?zhèn)鹘y(tǒng)掃描文檔的方式，加快數據采集的速度；(4)跨越醫(yī)療機構間數據系統(tǒng)兼容的瓶頸，實現獨立運行；(5)簡化了操作的界面與內容，便于向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構普及；(6)所有技術基于ADSL電信網絡通路，便于普及推廣；(7)點對多點的模式開發(fā)。

2 系統(tǒng)的結構與功能

2.1 系統(tǒng)的基本構架 遠程會診系統(tǒng)基于IP網絡，采用C/S模式設計，系統(tǒng)由服務器端、會診專家端和用戶申請端構成。遠程會診系統(tǒng)拓撲結構示意見圖1。各部分功能如下：服務器端：提供遠程會診系統(tǒng)服務平臺，管理各種用戶帳號。會診專家端：一是以管理員身份進行系統(tǒng)管理；二是以專家身份開展遠程會診。用戶申請端：提出遠程會診申請，并根據管理員安排接收遠程會診。遠程會診系統(tǒng)將依托公網在中心醫(yī)院建立“會診中心”，并根據需要設立若干個會診申請端，會診申請端用戶可以通過公網向“會診中心”提出會診申請，系統(tǒng)管理員接到申請后，可以指定會診專家并創(chuàng)建“遠程會診室”，專家和申請端進入“網絡會診室”展開遠程會診。

該系統(tǒng)主要架設在骨干醫(yī)療機構(區(qū)/縣級醫(yī)院)和優(yōu)勢醫(yī)療機構(大中型醫(yī)院)之間，該幫帶模式，可提高基層醫(yī)院醫(yī)療和教學質量，是一種新型的技術下沉手段，有利于骨干醫(yī)療機構接受優(yōu)勢醫(yī)療機構醫(yī)學專家的“傳、幫、帶”。專家可通過“平臺”提供的“視頻系統(tǒng)和文件交互系統(tǒng)”，對骨干醫(yī)療機構(區(qū)/縣級醫(yī)院)的病例進行詳細的病情分析、診斷，并提出下步治療計劃，對病患的合理用藥、手術方案、護理注意事項以及營養(yǎng)支持等方面進行業(yè)務指導。骨干醫(yī)療機構的醫(yī)師可以在遠程完成視頻門診、遠程救治指導、遠程處方，使患者在本地醫(yī)院就能享受高級別的醫(yī)療服務。該系統(tǒng)有利于發(fā)揮高級醫(yī)學專家的日常指導作用，提高基層醫(yī)院診治水平，合理利用了醫(yī)療衛(wèi)生資源，可以使邊遠或基層醫(yī)院的患者在本地就得到醫(yī)學專家的高質量診治，可以達到指導臨床診治、解決?？埔呻y、促進下級醫(yī)院醫(yī)療水平提高、及時解決危重疑難疾病轉院治療等作用。在充分發(fā)揮醫(yī)學專家的作用和效能的同時，還可提高優(yōu)勢學科的輻射能力，提高醫(yī)護人員理論水平，掌握新的醫(yī)療技術。

系統(tǒng)基于Internet網絡部署，為了保證系統(tǒng)的平穩(wěn)運行，網絡環(huán)境要求如下：服務器端最好通過專線接入，有固定IP，網絡帶寬按每個用戶不低于500 k計算。專家端和管理員端可通過中心醫(yī)院內部局域網登錄服務器。申請用戶端最好使用專線上網，保證帶寬在500 k以上；小型用戶也可使用ADSL上網，保證帶寬512 k以上。 這樣系統(tǒng)建立了公共網絡與醫(yī)院內部網絡之間的橋梁，這個交互網絡應解決兩大難題：一是醫(yī)院間系統(tǒng)的兼容問題；二是數據保密問題。因此，建設中要求系統(tǒng)之間開放數據接口，通過公共中間數據表結構的形式解決此項問題，所有數據標準統(tǒng)一到國家標準之上。 系統(tǒng)接口如圖2所示。遠端用戶可以使用加密狗實現身份安全認證，確保數據安全，醫(yī)院內系統(tǒng)和公共網絡間采用防火墻，確保院內數據安全。

圖1 遠程會診系統(tǒng)拓撲結構

圖2 遠程幫帶系統(tǒng)接口

2.2 系統(tǒng)的基本功能和試行效果 可視化遠程醫(yī)療幫帶系統(tǒng)是一個綜合性的醫(yī)院醫(yī)療協同平臺的一部分，整個系統(tǒng)可以實現上級醫(yī)院與基層醫(yī)院的遠程醫(yī)療、網絡查房、遠程繼教、雙向轉診?？梢詫崿F中心醫(yī)院同基層醫(yī)院的雙向溝通聯絡。系統(tǒng)功能如圖3所示。其中的可視化遠程門診幫帶系統(tǒng)包含預約管理、會診管理、專家管理、會診輔助管理、系統(tǒng)管理五個部分，系統(tǒng)功能結構框如圖4所示。

2.2.1 預約管理 預約會診的模式是用戶通過客戶端登錄系統(tǒng)后，對會診的具體時間、專家及費用等信息進行預訂，同時基本資料傳到服務器，以便接收、審核及正式會診中使用。申請醫(yī)院在預約時需手工錄入會診病患的病史資料或將病患電子病歷從醫(yī)院HIS系統(tǒng)導入會診系統(tǒng)，同時可以一并導入相關影像檢查資料等。

2.2.2 會診管理 根據上級醫(yī)院的安排，幫帶專家定時進入醫(yī)院遠程會診中心進行視頻會診。此時，會診專家、申請醫(yī)生、待診病患通過會診系統(tǒng)進行視頻和信息資料面對面交流溝通。首先會診專家通過系統(tǒng)操作調用病歷資料，進行病情分析；同時，會診專家與申請醫(yī)生的會診界面實現同步變換，雙方醫(yī)生在影像資料上進行標注、文字等注釋；接著，由病患向會診專家主訴病情，由專家指導醫(yī)生進一步診治病情；最后，系統(tǒng)根據專家給予的診治建議出具會診報告單，可據需要打印或保存，最后做會診數據整理、保存工作。在患者離開時，會診專家可以對申請醫(yī)生的會診過程進行點評指導，并由會診申請醫(yī)生以及病患分別對會診專家的會診質量進行評價。

圖3 遠程幫帶系統(tǒng)功能

圖4 遠程幫帶系統(tǒng)功能結構框

2.2.3 專家管理 上級醫(yī)院管理員每日登錄系統(tǒng)更新專家的基本信息，進行專家信息的維護，開放可進行預約申請專家的號。并定期統(tǒng)計被申請專家的信息和申請會診醫(yī)院的信息等，便于進一步調整完善專家的預約時間。

2.2.4 會診輔助管理 (1)歷史記錄查詢：可以根據條件進行查閱每次會診的文字交流內容，并可將記錄進行導出。(2)幫帶會診統(tǒng)計：可以對專家會診病例數、會診視頻，交流信息，會診評價等指標進行統(tǒng)計分析，以便對會診的需求量和專家的幫帶效果進行綜合評價。(3)會診病患病情追蹤：根據會診情況跟蹤網絡醫(yī)院患者的治療效果。(4)公告：發(fā)布最新通知消息。(5)影像文檔等文件發(fā)送：文件支持離線發(fā)送功能。(6)工作日志：用戶可以進行工作記錄，并發(fā)送給其他用戶瀏覽。(7)文件共享模式設置：所有人可以自己通過IE瀏覽器查閱下載文件。可以設置權限。(8)轉院申請功能：會診后如需轉院治療的病患可以通過轉院綠色通道預約床位并辦理轉院手續(xù)。(9)系統(tǒng)遠程控制與協助：當網絡醫(yī)院系統(tǒng)出現問題無法解決時，可以邀請上級醫(yī)院技術人員遠程協助查找并解決問題。

2.2.5 系統(tǒng)管理 系統(tǒng)的角色分為管理人員，醫(yī)務人員，一般用戶，專家用戶，旁聽者，患者等，各自權限分配不同。要求系統(tǒng)中的用戶必須通過登錄才能進行信息交流、傳輸、管理，不同的用戶有不同的操作界面，并滿足用戶對資料添加、保存、統(tǒng)計、處理、反饋、查詢、搜索、計費等各種需求。

2.2.6 系統(tǒng)的試行成效 該系統(tǒng)以成都軍區(qū)總醫(yī)院為中心醫(yī)院，金堂、龍泉、大豐、新都等地7家我院的協作醫(yī)院為基層醫(yī)院試點，將服務器存放于我院，將系統(tǒng)安裝于7家基層醫(yī)院的指定電腦上，基本按照以上指導操作，安排并指導專人負責登錄操作和信息維護，試行專家一點對多點的遠程視頻門診。試行3年來，累計為基層醫(yī)院患者提供遠程診斷1000多人次，帶教醫(yī)師30多人，起到了足不出戶帶教基層醫(yī)院醫(yī)師的目的，達到了中心醫(yī)院“優(yōu)質醫(yī)療資源下沉”的目的。

3 展望

今后，基于該系統(tǒng)可繼續(xù)延伸應用服務，諸如遠程教學查房，建立中心醫(yī)院同基層醫(yī)院學科之間的視頻會議系統(tǒng)，疑難病例集體討論，在討論的同時達到學科間交流和幫帶的目的。并繼續(xù)開發(fā)雙向轉診系統(tǒng)[5]，基層醫(yī)院把疑難危重患者通過平臺轉送到中心醫(yī)院，中心醫(yī)院經過特殊治療后再轉送回基層醫(yī)院，降低中心醫(yī)院的平均住院日，提高救治的效率同時，也讓基層醫(yī)院掌握了疑難危重患者的處置原則和辦法，在雙向轉診中自身的技術得到提高。

[1] 張菊梅.面向社區(qū)的健康信息實時監(jiān)測與管理系統(tǒng)[D].華南理工大學碩士學位論文，2010.

[2] 熊偉.社區(qū)智能遠程健康監(jiān)護系統(tǒng)的構建及其關鍵技術研究[D].華南理工大學碩士學位論文，2006.

[3] 王淑,王恒山,王云光.區(qū)域協同醫(yī)療系統(tǒng)及協同機制[J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2010(6):518.

[4] 趙遠東,田穎穎.基于無線網絡的醫(yī)療健康監(jiān)測系統(tǒng)探究[J].計算機與現代化,2011(189):104-107.

[5] 曾國經.加拿大、美國的基層衛(wèi)生工作考察與啟示[J].中國農村衛(wèi)生事業(yè)管理,2011(5):476-478.

都軍區(qū)總醫(yī)院院管課題(424121KB)

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院健康管理中心

張楠楠，E-mail：83370166@qq.com

R 197.324

A

1004-0188(2014)05-0557-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.043

2014-01-10)