胰體橫斷傷延誤診治1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

鄧小明，柯志剛，榮志剛，張豐深

胰腺損傷；診斷；治療；病例報告

病例 男性，22歲，因“高處墜落傷致上腹部疼痛30 h，加重伴惡心、嘔吐6 h”入院?；颊? d前不慎自10 m高處墜下，感上腹部疼痛不適，急到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，腹部超聲提示肝實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲雜亂，余未見明顯異常。給予對癥、觀察治療。6 h前感上腹部疼痛加重，且伴惡性、嘔吐，遂轉(zhuǎn)至我院。查體：T 37.3 ℃，P 62次/min，R 20次/min，BP 110/70 mmHg，急性痛苦面容，被動屈曲體位，左上腹可見3.0 cm×3.0 cm皮膚擦傷，劍突下觸壓痛明顯，墨菲征(-)，雙下腹輕壓痛，肝區(qū)叩擊痛(+)，脾、雙腎區(qū)叩擊痛(-)，移動性濁音(+)，腸鳴音弱1～2次/min。輔助檢查：胸片未見肋骨骨折，膈下無游離氣體。復(fù)查腹部超聲，左、右肝葉內(nèi)分別探及1.8 cm×2.7 cm、4.5 cm×7.0 cm混合低回聲區(qū)，邊界欠清，胰腺腫大，脾、雙腎未及異常，下腹部探及6.8 cm液性暗區(qū)；上腹部CT提示右肝后葉、左肝外葉片狀低密度區(qū)內(nèi)雜有小斑片狀高密度影，胰體尾明顯增大、密度不均，連續(xù)性中斷，胰周可見液性暗區(qū)(圖1-2)；血常規(guī)：WBC 9.3×109/L，N 0.85，Hb 123 g/L，Hct 0.369，PLT 95×109/L；肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)273 U/L，余項正常，血淀粉酶(AMS)770 U/L；腹腔穿刺抽出10 ml暗紅色不凝血，AMS 1480 U/L。入院診斷：腹部閉合性損傷；肝挫裂傷；胰腺橫斷傷？急診全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)約有800 ml暗紅色不凝血，肝臟Ⅲ段3.0 cm×4.0 cm、Ⅵ段5.0 cm×8.0 cm包膜下血腫；打開小網(wǎng)膜囊可見大量血凝塊和皂化斑，胰體尾明顯腫脹增大，腸系膜上靜脈左前方胰體完全橫斷，局部水腫明顯；脾臟包膜完整，脾臟下極可見一2.5 cm×2.0 cm副脾，胰頭、十二指腸及腹內(nèi)其他臟器未見異常。遂行近端主胰管結(jié)扎后褥式交叉縫合胰腺斷面，胰體尾連同脾臟切除(保留副脾)，胰腺斷面、肝下留置血漿引流管后關(guān)腹。術(shù)后應(yīng)用奧曲肽抑制胰腺分泌等治療，肝臟血腫逐漸吸收，無出血、胰漏、血糖升高等并發(fā)癥。術(shù)后第7 d復(fù)查ALT 66 U/L，AMS 126 U/L，血糖5.5 mmol/L，痊愈出院。

討論 胰腺位于腹膜后，橫斷傷的發(fā)生率約占腹部外傷的1%～2%[1]。單純性胰腺外傷臨床少見，50%～98%合并腹內(nèi)其他臟器的損傷，主要有肝臟(46%)、胃(42.3%)、腸系膜上血管(41.3%)、脾臟(28%)、腎臟(23.4%)、十二指腸(19.3%)等臟器[2]。胰腺外傷以腹部鈍性傷為主，高處墜落傷和車禍傷最為常見，瞬間暴力將胰腺擠壓于后方堅硬的脊柱上造成不同程度的損傷，65%發(fā)生于胰體。美國創(chuàng)傷協(xié)會(AAST)按胰腺損傷程度分為5級，本例患者為高處墜落傷致胰體部完全橫斷傷，屬于3級，合并肝臟損傷。

圖1 上腹部CT

圖2 上腹部CT

開放性胰腺損傷多因及時手術(shù)探查而被發(fā)現(xiàn)，而閉合性損傷則因早期缺乏特異性癥狀和體征容易延誤。胰腺外傷延誤診治，將增加手術(shù)死亡率和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。胰腺損傷后期，因胰液自身消化導(dǎo)致早期不明顯的挫裂傷增大而易于診斷。對上腹部鈍性損傷患者，均要懷疑胰腺外傷的可能，尤其是上腹部皮膚有明顯傷痕時。血液和腹腔穿刺液的淀粉酶升高對胰腺外傷的診斷有一定的參考價值，但缺乏特異性和敏感性。腹部超聲對腹膜后的胰腺損傷不敏感，上腹部CT對胰腺損傷的診斷率可達(dá)78.9%[3]，現(xiàn)已成為胰腺外傷的必要檢查，并有助于傷情分級和發(fā)現(xiàn)其他臟器的損傷。術(shù)前經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)能判斷主胰管是否完整，但由于大部分患者病情危重并不適合，除非患者血流動力學(xué)穩(wěn)定而診斷困難時。術(shù)中經(jīng)遠(yuǎn)端胰腺組織注射稀釋的美藍(lán)有助于判斷主胰管是否完整。本例傷后早期生命體征平穩(wěn)，腹部超聲未見異常而給予觀察以致延誤。轉(zhuǎn)入我院后查體發(fā)現(xiàn)左上腹皮膚有明顯傷痕，結(jié)合上腹部CT、血液和腹腔穿刺液淀粉酶，術(shù)前得以確診。

胰腺的代償功能較強(qiáng)，切除80%～90%胰腺組織可不致引起胰腺的內(nèi)、外分泌功能不足。胰腺遠(yuǎn)端橫斷傷治療的主要術(shù)式為胰腺遠(yuǎn)端切除(保留或不保留脾臟)術(shù)[2]。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定合并多重?fù)p傷及生理紊亂(酸中毒、凝血功能障礙和低溫)的患者，應(yīng)行控制損傷手術(shù)，急診手術(shù)時采用最簡單有效的措施控制出血和感染，保持局部引流通暢，病情穩(wěn)定后再進(jìn)行二期確定性手術(shù)[4]。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可嘗試保留脾臟，但保留脾臟延長了手術(shù)時間，增加了術(shù)中出血量，并有一定的技術(shù)要求[5]。對于年幼患者，有學(xué)者建議行遠(yuǎn)端胰腺-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，以避免胰體尾切除術(shù)后的功能不足和脾切除術(shù)后的暴發(fā)性感染[6]。本例患者轉(zhuǎn)至我院已是傷后30 h，術(shù)中探查見胰體尾腫脹明顯并有大量皂化斑，遂行胰體尾連同脾臟切除，而保留副脾，術(shù)后恢復(fù)好，無出血、胰漏、血糖升高等并發(fā)癥。胰腺外傷術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為26%～86%，主要有胰腺假性囊腫(9%)，急性出血壞死性胰腺炎(15%)，胰周膿腫(6%)，胰漏(4%)等[7]。

總之，胰腺橫斷傷的患者病情復(fù)雜，早期不易確診，及時的上腹部CT檢查有助于診斷。依據(jù)患者全身狀況和局部條件選擇合理的手術(shù)方式，可以提高患者的生存率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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860000 西藏 林芝，解放軍115醫(yī)院外二科(鄧小明，柯志剛，榮志剛)；解放軍324醫(yī)院肝膽外科(鄧小明，張豐深)

鄧小明，電話：18502348751；E-mail:xmd7401324@sohu.com

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1004-0188(2014)05-0576-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.052

2014-03-04)