空腸營養(yǎng)在急性重癥胰腺炎治療中的效果評估

莫 波，何卿瑋，王云俠,秦建平，蔣明德，李曉靜，劉 琴，周 娟

目的 評估在急性重癥胰腺炎的治療中應(yīng)用空腸營養(yǎng)的效果。方法 選擇2001年12月～2008年12月收治的急性重癥胰腺炎患者共31例為對照組，給予常規(guī)治療；選擇2008年12月～2013年12月收治的急性重癥胰腺炎的患者共31例作為觀察組，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用空腸營養(yǎng)，比較兩組治療過程中的營養(yǎng)指標(biāo)等好轉(zhuǎn)情況以及不良反應(yīng)的發(fā)生情況。結(jié)果 經(jīng)治療2 w后，兩組營養(yǎng)指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)，但觀察組的好轉(zhuǎn)情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，且觀察組的胃腸道功能、血淀粉酶、尿淀粉酶恢復(fù)至正常的時間以及住院總時間明顯短于對照組(P<0.05)。兩組治療過程中均無明顯嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均痊愈出院。結(jié)論 空腸營養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎的安全性好，操作難度小，所需營養(yǎng)液的配制簡單，可有效增加患者癥狀改善速度，明顯縮短住院時間，減少醫(yī)療費用，患者易于接受，值得臨床推廣。

空腸營養(yǎng)；急性重癥胰腺炎；腸外營養(yǎng)；效果

急性重癥胰腺炎通常會伴有多臟器損傷，患者此時的分解代謝明顯高于合成代謝。臨床治療中不可或缺的一部分即是對患者進(jìn)行營養(yǎng)支持，足夠早期的營養(yǎng)支持對患者的預(yù)后有明顯的改善作用[1]。從理論上而言，行空腸營養(yǎng)可使患者胰腺有充分的休息時間，而無需進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持。筆者將空腸營養(yǎng)應(yīng)用于急性重癥胰腺炎的治療中，取得了滿意效果，現(xiàn)將治療相關(guān)情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2008年12月～2013年12月期間筆者收治的急性重癥胰腺炎的患者共31例作為觀察組，其中男性24例，女性7例；年齡36.7～71.3(50.9±13.6)歲；發(fā)病原因：膽源性19例，酒精性11例，其他1例。對照組選擇2001年12月～2008年12月期間筆者收治的急性重癥胰腺炎患者的病史資料31例，其中男性27例，女性4例；年齡30.2～68.3(55.2±10.7)歲；發(fā)病原因，膽源性17例，酒精性14例。納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合中華醫(yī)學(xué)會消化病分會胰腺學(xué)組所制定的急性重癥胰腺炎診治標(biāo)準(zhǔn)，排除合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。本資料中所有患者均同意將病史資料用于臨床研究，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)上報醫(yī)院倫理學(xué)委員會審批通過后實施。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)治療，禁飲食水，胃腸給予持續(xù)減壓，給予抑制胰液分泌藥物，同時給予抗感染藥物、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充血容量等，所有患者均給予腸外營養(yǎng)。對于出現(xiàn)合并癥的患者給予相應(yīng)治療措施，監(jiān)測患者血流動力學(xué)和心肺功能改變情況。待觀察組情況穩(wěn)定后，在此常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予空腸營養(yǎng)：利用普通胃鏡(奧林巴斯V260)將空腸營養(yǎng)管送至大約位于十二指腸水平部處，并將營養(yǎng)管位于鼻部的部分固定。營養(yǎng)液在注入時按照從少量到大量的順序進(jìn)行，初始輸注速度為50 ml/h，輸注總量500 ml/d，輸注速度和輸注量在增加過程中，應(yīng)根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整。治療過程中密切觀察患者是否有腹脹、腹痛等不良情況發(fā)生，若觀察到不良情況發(fā)生，應(yīng)及時停止并給予相應(yīng)處理。觀察患者在治療過程中的生命體征的改變情況，同時對患者生化指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，對患者24 h出入量以及胃腸道功能恢復(fù)至正常所需的時間進(jìn)行詳細(xì)記錄。營養(yǎng)液的最大輸注量(約為最大量2000 ml/d，最大速度150 ml/h)通常在患者治療大約3 d左右即可達(dá)到，然后根據(jù)患者血清中淀粉酶含量以及血糖含量改變情況逐漸降低劑量，同時指導(dǎo)患者逐漸進(jìn)食流質(zhì)飲食，至胃腸功能完全恢復(fù)后，指導(dǎo)行低脂飲食。拔管指征，行影像學(xué)檢查顯示胰腺滲出消失后，即可將營養(yǎng)管拔出。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均在入院當(dāng)天以及治療2 w后測量體重指數(shù)；血液樣本送檢，觀察血紅蛋白以及白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)；每天采集患者空腹血液及尿液樣本送檢，觀察血清淀粉酶及尿淀粉酶恢復(fù)至正常水平的時間，并作好相應(yīng)記錄。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時及治療后相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)比較 兩組在入院時的體重指數(shù)(BMI)、血紅蛋白以及白蛋白在血清中的含量無明顯差異(P>0.05)；經(jīng)治療2 w后，兩組營養(yǎng)指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)，但觀察組的好轉(zhuǎn)情況明顯優(yōu)于對照組(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組恢復(fù)情況比較 觀察組的胃腸道功能、血淀粉酶、尿淀粉酶恢復(fù)至正常的時間明顯短于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生情況 觀察組與對照組在治療過程中均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均痊愈出院，無死亡病例。

3 討論

過去在治療急性重癥胰腺炎時，為補(bǔ)充患者機(jī)體日常能量消耗，長時間采用腸外營養(yǎng)是最為常用的方法[2]。應(yīng)用腸外營養(yǎng)可有效對患者所需的能量進(jìn)行補(bǔ)充，同時又不對患者的胰腺造成刺激，故在臨床上的應(yīng)用較為廣泛[3]。但從近些年的臨床觀察結(jié)果顯示，若應(yīng)用腸外營養(yǎng)的時間過長，則會造成一系列的不良影響[4]，其中最常見的包括腸道黏膜細(xì)胞的通透性發(fā)生改變、腸道內(nèi)的正常菌群發(fā)生紊亂，而較為嚴(yán)重的不良影響則是引起細(xì)菌的移位，從而導(dǎo)致胰腺等腹腔臟器發(fā)生繼發(fā)性感染和多器官功能障礙綜合征等。同時，較長時間實施腸外營養(yǎng)，存在一定程度上發(fā)生導(dǎo)管源性感染的隱患，如敗血癥等[5]。

表1 兩組入院時及治療后相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)比較(n=31)

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)恢復(fù)至正常及住院時間比較(n=31)

從實驗室以及臨床觀察結(jié)果看來，在急性重癥胰腺炎的患者中行腸內(nèi)營養(yǎng)更能滿足治療的需要，其優(yōu)勢在于：(1)明顯減輕了頭、胃和腸三相的刺激，利于胰腺休息，對于發(fā)生在胰腺周圍的炎癥以及滲出能起到較好的控制作用[6]；(2)對患者所需的營養(yǎng)能進(jìn)行充分的補(bǔ)充，一方面可改善患者能量攝入與消耗的不均衡狀態(tài)，另一方面可使處于營養(yǎng)代謝的異常狀態(tài)，如高血糖和低蛋白血癥等得到糾正[7]；(3)對腸道黏膜上皮細(xì)胞保持刺激，使之正常結(jié)構(gòu)以及絨毛的高度得以維持，同時能避免腸道生態(tài)系失衡，能有效降低腸源性感染發(fā)生的危險性[8]。通?；颊咴谌朐?8 h均能耐受經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營養(yǎng)，且?guī)缀醪粫l(fā)生明顯不良反應(yīng)。只是在近5年來有少量臨床資料報道了不適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)引起患者發(fā)生腹脹和腹痛等，從而加重了患者病情。故筆者認(rèn)為，在治療急性重癥胰腺炎的過程中，應(yīng)用空腸營養(yǎng)必須遵循一定的原則：(1)排除患者合并有腸梗阻等并發(fā)癥，事先確認(rèn)患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài)是否穩(wěn)定[9]；(2)營養(yǎng)管插管時確保到達(dá)空腸；(3)在輸注營養(yǎng)液時要根據(jù)循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行，且過程中需密切關(guān)注患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受情況，一旦發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)及時采取相應(yīng)措施[10]；(4)治療過程中定期對患者的營養(yǎng)指標(biāo)、血常規(guī)和肝腎功等進(jìn)行檢查，隨時了解患者的代謝情況，并據(jù)此對營養(yǎng)液的輸注量以及輸注速度進(jìn)行調(diào)整。本研究中所有患者均痊愈出院，治療過程中未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)[11]。

從本研究結(jié)果可以看出，經(jīng)治療2 w后，兩組營養(yǎng)指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)，但增加了腸內(nèi)營養(yǎng)的觀察組的好轉(zhuǎn)情況明顯優(yōu)于對照組，且觀察組的胃腸道功能、血淀粉酶、尿淀粉酶恢復(fù)至正常的時間明顯短于對照組。綜上所述，空腸營養(yǎng)治療急性重癥胰腺炎的安全性好，操作難度小，所需營養(yǎng)液的配制簡單，可有效增加患者癥狀改善速度，明顯縮短患者住院時間，減少醫(yī)療費用，患者易于接受，值得臨床推廣。

[1] Varga K,Varga Z,Fritúz G.Psychological support based on positive suggestions in the treatment of a critically ill ICU patient-a case report[J].Interv Med Appl Sci,2013,5(4):153-161.

[2] Uomo G,Patchen Dellinger E,Forsmark CE,et al.Multidisciplinar international classification of the severity of acute pancreatitis:Italian version 2013[J].Minerva Med,2013,104(6):649-657.

[3] Nussinson E,Shahbari A,Shibli F.Diagnostic challenges of Wilson's disease presenting as acute pancreatitis,cholangitis,and jaundice[J].World J Hepatol,2013,5(11):649-653.

[4] Meng HB,Gong J,Zhou B,et al.Therapeutic effect of human umbilical cord-derived mesenchymal stem cells in rat severe acute pancreatitis[J].Int J Clin Exp Pathol,2013,6(12):2703-2712.

[5] Hata T,Sakata N,Okada T.Dilated papilla with mucin extrusion is a potential predictor of acute pancreatitis associated with intraductal papillary mucinous neoplasms of pancreas[J].Pancreatology,2013,13(6):615-620.

[6] Shamroe CL,Comeau JM.Ponatinib:a new tyrosine kinase inhibitor for the treatment of chronic myeloid leukemia and Philadelphia chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia[J].Ann Pharmacother,2013,47(11):1540-1546.

[7] Sun X,Shao Y,Jin Y,et al.Melatonin reduces bacterial translocation by preventing damage to the intestinal mucosa in an experimental severe acute pancreatitis rat model[J].Exp Ther Med,2013,6(6):1343-1349.

[8] Furukawa K,Kamohara K,Itoh M.Operative technique for tracheo-innominate artery fistula repair[J].J Vasc Surg,2013(14):741-754.

[9] Caklr OO,Blylk M,Güng?r G,et al.A duodenal mass and acute pancreatitis[J].Turk J Gastroenterol,2013,24(3):299-301.

[10] Alhaji M,Sadikot RT.Respiratory failure due to blastomycosis infection in a patient with hypertension,cirrhosis and chronic pancreatitis[J].Expert Rev Respir Med,2013,7(6):583-585.

[11] Kusnierz-Cabala B,Gurda-Duda A.Plasma pentraxin 3 concentra-tions in patients with acute pancreatitis[J].Clin Lab,2013,59(9-10):1003-1008.

Evaluation of effects of enteral nutrition in the treatment of severe acute pancreatitis

Mo Bo,He Qingwei,Wang Yunxia,Qin Jianping,Jiang Mingde,Li Xiaojing,Liu Qin,Zhou Juan

Department of Gastroenterology,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

Objective To evaluate the effects of enteral nutrition in the treatment of severe acute pancreatitis.Methods 62 cases with severe acute pancreatitis hospitalized from Dec.,2001 to Dec.,2008 were selected and divided into 2 groups:observation group and control group,31 in each;routine treatment was given to all the cases in both groups,while the enteral nutrition was added to cases in observation group;nutrition indicators and side-effects of the cases in both groups were compared.Results 2 weeks after treatment,the nutrition indicators of both groups were improved,while the improvement in the observation group was much superior to that in the control group(P<0.05);the time for gastrointestinal function,serum amylase levels,urine amylase turned to normal and the time of hospitalization in observation group were much shorter than those in control group(P<0.05).No severe complications occurred in both groups and all the cases recovered and discharged.Conclusions The application of enteral nutrition to the treatment of severe acute pancreatitis is safe and simple-operated and the nutrient solution can be easily prepared;it can improve the symptom,shorten the hospital duration,reduce expenses and can be easily accepted by patients,it is worthy of wider clinical application.

enteral nutrition；severe acute pancreatitis；parenteral nutrition；effect

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科

王云俠， E-mail：wangyunxiai@sina.com

R 576

A

1004-0188(2014)05-0489-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.05.010

2014-01-26)