張玉樹，張秋成

（安徽省宿州市立醫(yī)院體檢中心，安徽 宿州 234000）

高頻超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的臨床價值

張玉樹，張秋成

（安徽省宿州市立醫(yī)院體檢中心，安徽 宿州 234000）

探討高頻超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的臨床價值.對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的二維聲像圖及多普勒血流顯像（CDFI）進行分析比較.結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一、在二維聲像圖上，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、囊變、鈣化、暈環(huán)及頸部淋巴結(jié)腫大等差異均有統(tǒng)計學意義.二、在多普勒血流顯像（CDFI）上，良惡性結(jié)節(jié)的內(nèi)部及周邊血流差異均有統(tǒng)計學意義.得出高頻超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷中具有較高的臨床價值，可為臨床在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療中提供重要參考.

甲狀腺結(jié)節(jié)；高頻超聲；良惡性

甲狀腺結(jié)節(jié)性病變是較常見的疾病，隨著超聲技術在臨床的廣泛應用，為甲狀腺病變提供了一種更為方便、安全、可靠的檢杳手段.對甲狀腺結(jié)節(jié)進行早期正確的定性診斷，對于患者治療方案的選擇和預后有著重要的意義.高頻超聲已經(jīng)成為甲狀腺疾病術前檢查的最重要手段之一.本文分析87例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的聲像圖差異以更好地對二者進行診斷與鑒別診斷，為臨床提供參考依據(jù).

1 資料與方法

1.1 研究對象

本組87例甲狀腺原發(fā)結(jié)節(jié)患者，男性18例，女性69例，平均年齡(47.57±12.28)歲.均經(jīng)手術病理證實，良性病變70例，其中29例為腺瘤，9例為囊腺瘤，32例為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；惡性病變17例，乳頭狀癌15例，髓樣癌1例，濾泡性癌1例，其中10例為單發(fā)結(jié)節(jié)，4例為多發(fā)結(jié)節(jié)，合并腺瘤或結(jié)節(jié)性甲狀腺腫.

1.2 檢查方法

采用PhilipsHD11彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率7.5-12MHz.患者取仰臥位，充分暴露檢查區(qū).多切面掃查甲狀腺，然后重點觀察結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界、有無鈣化、是否囊變、有無暈環(huán)及頸部淋巴結(jié)與結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布情況.結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布情況采用Rago[1]推薦的方法，3種類型：Ⅰ型，無血流型；Ⅱ型，結(jié)節(jié)周邊可探及較豐富的血流信號，內(nèi)部無或少許血流信號；Ⅲ型：結(jié)節(jié)內(nèi)部血流豐富而周邊少或無血流信號.

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSSStatistics17.0軟件包，組間采用檢驗進行統(tǒng)計學分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺原發(fā)良惡性結(jié)節(jié)二維聲像圖的比較如附表所示.結(jié)果顯示：甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在形態(tài)、邊界、鈣化、囊變、暈環(huán)、頸部淋巴結(jié)腫大等方面的差異均有統(tǒng)計學意義(P <0.05)（見附表）.即良性結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)大多形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，少有鈣化，大多有囊變，部分有暈環(huán)，沒有頸部淋巴結(jié)腫大.惡性結(jié)節(jié)大多形態(tài)不規(guī)則，邊界大多不清，大多有鈣化尤其是微鈣化，基本不囊變，極少有暈環(huán)，多有頸部淋巴結(jié)腫大.

2.2 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在內(nèi)部及周邊的血流分布（CDFI）的差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（見附表）.甲狀腺惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部大多可及豐富的血流信號，周邊血流信號較少或無，即血流分布以Ⅲ型為主；甲狀良性結(jié)節(jié)大多無血流信號或周邊可見較豐富血流信號，內(nèi)部有少許或無血流信號，即血流分布以Ⅰ型、Ⅱ型為主.

附表 87例甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的二維聲像圖及血流分布（CDFI）比較

3討論

高頻超聲的高分辨率決定了其在甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方面的優(yōu)勢，超聲已成為臨床評估和處理甲狀腺結(jié)節(jié)的基石[2]，尤其是二維聲像圖及結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布情況.國內(nèi)有關學者［2～4］對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的高頻超聲做了大量的研究，它們具有較特異的二維及CDFI聲像圖，能夠幫助我們對大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性做出較準確的診斷.分析本組病例資料，甲狀腺結(jié)節(jié)有一下特點：

3.1 結(jié)節(jié)的形態(tài)、邊界

甲狀腺良性結(jié)節(jié)的邊界多光滑清晰，形態(tài)規(guī)則；而惡性結(jié)節(jié)常無包膜，瘤細胞向周圍組織浸潤性生長，邊界不清，出現(xiàn)毛刺，形態(tài)不規(guī)則.楊金燕[5]等的研究根據(jù)形態(tài)、邊界特點可將甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖分為4種類型，Ⅰ型形態(tài)規(guī)則，邊界清晰；Ⅱ型形態(tài)規(guī)則，邊界不清晰；Ⅲ型形態(tài)不規(guī)則，邊界清晰；Ⅳ型形態(tài)不規(guī)則，邊界不清晰.其中Ⅰ型者多為良性結(jié)節(jié)，Ⅳ型多為惡性結(jié)節(jié).但是分化程度較高的惡性結(jié)節(jié)，常形成假包膜，邊界較清晰，形態(tài)較規(guī)則與良性結(jié)節(jié)鑒別較困難.亦有部分良性結(jié)節(jié)邊界較模糊，像結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等.

3.3 結(jié)節(jié)的鈣化

甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的原因目前還不清楚，可能是由于多種原因引起的鈣質(zhì)沉積，超聲上表現(xiàn)為強回聲，伴或不伴聲影，呈片狀、弧形、不規(guī)則狀；或呈針尖樣、點狀、沙礫樣等.目前通常將甲狀腺鈣化按大小分為＞2mm的粗大鈣化和≤2mm的微小鈣化[6].后者通常是直徑＜100μm的砂粒體樣微鈣化，而微鈣化的惡性危險最大，它對甲狀腺癌診斷的特異性很高，為93%-95%，但敏感性較低，為29%-59%[2]，尤其是甲狀腺乳頭狀癌.而粗鈣化常見于良性結(jié)節(jié)，惡性的可能性較低，尤其是常見于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，但也少見于甲狀腺乳頭狀癌和未分化癌.甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化，尤其甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)發(fā)現(xiàn)微鈣化對診斷甲狀腺惡性腫瘤有重要意義[7]，需與其他參數(shù)相結(jié)合共同診斷；若發(fā)現(xiàn)為粗鈣化，不能完全排除惡性可能時，必要時需進行細針穿刺等相關檢查，以明確診斷.

3.4 結(jié)節(jié)的囊變

甲狀腺結(jié)節(jié)可分為實性結(jié)節(jié)、實性為主結(jié)節(jié)、囊性為主結(jié)節(jié)和囊性結(jié)節(jié).囊變指結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)囊性成分，包含囊性為主結(jié)節(jié)和囊性結(jié)節(jié).甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫均可發(fā)生囊變，一般認為出現(xiàn)囊變，意味著良性的可能性增加，惡性的可能性下降.惡性結(jié)節(jié)以實性結(jié)節(jié)為主，極少發(fā)生囊變，但是濾泡型乳頭狀癌可表現(xiàn)為囊性結(jié)節(jié).

3.5 結(jié)節(jié)的暈環(huán)

暈環(huán)是結(jié)節(jié)周圍的低回聲環(huán)，目前認為暈環(huán)是由于小血管圍繞，包膜組織受壓，或周邊組織水腫、黏液性變等原因所致[2]，甲狀腺腺瘤呈膨脹性生長，周圍組織受壓萎縮，結(jié)締組織形成，共同構(gòu)成包膜，所以絕大多數(shù)腺瘤存在暈環(huán).惡性結(jié)節(jié)常呈浸潤性生長，常無包膜或包膜不完整，所以常無暈環(huán)或暈環(huán)不完整.但結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是一種增生性疾病，一般無包膜或包膜不完整，較少出現(xiàn)暈環(huán).一般認為包膜和周邊暈環(huán)是良性結(jié)節(jié)的征象[8]，但是極少數(shù)惡性結(jié)節(jié)可有不完整暈環(huán)或暈環(huán)厚薄不均，在診斷時應當引起高度重視.

3.6 頸部淋巴結(jié)

頸部淋巴結(jié)腫大在甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中的發(fā)生率較高，部分患者僅因頸部淋巴結(jié)腫大就診.甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)以回聲增高為主要特征[9]，常表現(xiàn)為病變側(cè)等回聲或稍高回聲的淋巴結(jié)腫大，常呈圓形、橢圓形，皮質(zhì)明顯增厚，皮髓質(zhì)分界不清，淋巴門不清或消失，并可在腫大的淋巴結(jié)內(nèi)檢測到微鈣化，此類微鈣化與結(jié)節(jié)內(nèi)的微鈣化相似，部分甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的頸部淋巴結(jié)腫大可囊變或液化，而表現(xiàn)為低回聲.

3.7 結(jié)節(jié)內(nèi)血流分布情況

甲狀腺結(jié)節(jié)在內(nèi)部及周邊的血流分布（CDFI）有著較為清晰的特征，甲狀腺良性結(jié)節(jié)的血流分布以Ⅰ型、Ⅱ型為主，占大多數(shù)，而甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的血流分布以Ⅲ型為主，這是因為惡性結(jié)節(jié)常有滋養(yǎng)血管，在腫瘤區(qū)可形成豐富的血管網(wǎng).但在臨床病例中我們也看到甲狀腺良性結(jié)節(jié)中有一定比例的Ⅲ型血流分布，如炎性結(jié)節(jié)等；而惡性結(jié)節(jié)中亦有一定比例的Ⅰ型、Ⅱ型血流分布，像較小的惡性結(jié)節(jié)，在診斷中亦應引起重視.

綜上所述，高頻超聲在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷中具有較高的臨床價值，但對于甲狀腺結(jié)節(jié)而言，沒有一項超聲特征是良性或惡性結(jié)節(jié)所獨有的[10]，需要綜合分析結(jié)節(jié)的二維聲像圖和血流分布（CDFI）情況，才能對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性做出較準確的判斷，為臨床在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療中提供重要的參考依據(jù).

〔1〕RagoT,VittiP,ChovatoL,eta1.Roleofconventional ultrasonographyandcolorflowDopplersonographyin predictingmalignancyin “cold”thyroidnodules.EuropJ Endoerinol,1998,138(1):41-46.

〔2〕燕山,詹維偉,周建橋.甲狀腺與甲狀旁腺超聲影像學[M].北京:科學技術文獻出版社,2009.61，66，153-231.

〔3〕周永昌,郭萬學.超聲醫(yī)學[M].北京:科學技術文獻出版社，2003.371-393.

〔4〕張縉熙,姜玉新.淺表器官及組織超聲診斷學[M].北京:科學技術文獻出版社，2000.55-63.

〔5〕楊金燕,王玲,吳媛媛.超聲對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷[J].安徽醫(yī)學,2009,30(12):1448-1550.

〔6〕劉洪楓,唐偉松,楊志英.甲狀腺鈣化性病灶與甲狀腺癌[J].中國醫(yī)學科學院學報,2003,25(5):626-629.

〔7〕柏曉勇,王堅.甲狀腺鈣化灶對惡性結(jié)節(jié)診斷的臨床意義[J].2012,25(2):165-167

〔8〕葉純發(fā),張緒權(quán),陳安寧.甲狀腺結(jié)節(jié)的二維及彩色多普勒超聲特征分析[J].中國超聲診斷雜志,2004,5(7):485-488.

〔9〕岳林先,馬懿,張惠，等.頸淋巴結(jié)聲像圖對甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的鑒別[J].中華超聲影像學雜志,2008,17(2):183-184.

〔10〕張敏,劉利平,高素媛,等.甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的高頻彩色多普勒超聲特征分析[J].中國醫(yī)療前沿,2011(6)19:82-83.

R445.1

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