蔡 樂，周睿羚，古 今

(中國人民解放軍總醫(yī)院藥品保障中心中藥房，北京 100853)

處方點評制度對于規(guī)范處方管理、促進合理用藥具有重要的意義。自2007 年衛(wèi)生部在《處方管理辦法》中要求醫(yī)療機構(gòu)建立處方點評制度以來，不少醫(yī)院不同程度地開展了該項工作，但大多點評西藥處方和住院醫(yī)囑，而中成藥和中草藥處方點評工作開展得相對較少。為了解我院中草藥處方的規(guī)范性、合理性及中草藥臨床合理用藥情況，現(xiàn)對我院中草藥處方進行點評及分析，為加強和規(guī)范中草藥處方、保證臨床合理用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012 年中草藥處方共2 149 張，隨機抽取每月第2周任意1 d 的全天處方(周六、周日除外)。

1.2 方法

以《處方管理辦法》(簡稱《辦法》)、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(簡稱《規(guī)范》)、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、《中華人民共和國藥典》(簡稱《藥典》)、《臨床用藥須知》(2010 年版)、《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》以及中醫(yī)藥理論知識等為依據(jù)，進行處方點評。通過Excel 軟件對不合理處方進行分類統(tǒng)計分析。選取2012 年9 月用于點評的處方，對有毒中藥使用劑量進行分析，與《藥典》規(guī)定劑量比較，統(tǒng)計有毒中藥超量使用的處方數(shù)及比例。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方

2 149 張?zhí)幏街胁缓侠硖幏? 021 張，處方不合格率為47.51%;不規(guī)范處方994 張，占不合理處方的97.36%;用藥不適宜處方29 張，占不合理處方的2.84%。我院中草藥不合理處方大部分為不規(guī)范處方，進一步分析發(fā)現(xiàn)，不規(guī)范處方主要包括藥物規(guī)格書寫不清、有毒中藥超劑量使用及未注明藥物特殊煎煮要求等，詳見圖1。

圖1 2012 年1 月至12 月中草藥不規(guī)范處方情況分布

2.2 有毒中藥使用情況

對2012 年9 月點評的129 張?zhí)幏竭M行分析，發(fā)現(xiàn)含有毒中藥的處方共80 張，占抽查處方的62.02%，其中有毒中藥超劑量使用的處方為55 張，占含有毒中藥處方的68.75%，詳見表1。

表1 129 張?zhí)幏街杏卸局兴幍氖褂们闆r

3 討論

3.1 不合理處方的主要問題

有毒中藥超劑量未注明原因:盡管多數(shù)中草藥的安全劑量范圍較大，但用量得當與否，也直接影響到藥效發(fā)揮和不良反應(yīng)。有資料表明，中藥不良反應(yīng)的60%是由于超劑量用藥引起的[1]。我院中草藥處方點評工作剛剛起步，水平和精力有限，暫時僅對藥典中標注的有毒中藥超劑量使用情況進行點評。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，我院中草藥處方因有毒中藥超劑量使用所致的不合格率高達24.6%。以2012 年9 月點評的處方為例，有毒中藥超劑量使用的處方占含有毒中藥處方數(shù)的68.75%。其中開具半夏的處方46張，超出《藥典》規(guī)定用量的達43 張，占含半夏處方數(shù)的93.48%;開具含吳茱萸的3 張?zhí)幏骄鲆?guī)定用量。王淑華等[2]報道，北京友誼醫(yī)院有毒中藥超劑量處方占有毒中藥處方總數(shù)比例為15.8 % ～58.6 %。我院這一比例也較高，說明臨床上普遍存在有毒中藥超劑量使用的情況。這可能與醫(yī)師對有毒中藥規(guī)定用量不熟悉、對超量使用引起不良反應(yīng)不重視以及患者病情較重需要加大用量等有關(guān)，應(yīng)嚴格控制該類中藥的使用劑量，若臨床確實需要超劑量使用，醫(yī)師應(yīng)再次簽章確認，以減少隨意超量用藥而出現(xiàn)不良反應(yīng)。

未注明特殊煎煮要求:一些中藥因質(zhì)地或性質(zhì)特殊，需特殊煎煮，如附子宜先煎以降低毒性。本研究以《臨床用藥須知》和《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》為依據(jù)進行判定，發(fā)現(xiàn)因未注明特殊煎煮要求所致的處方不合格率為22.5%，是不合理處方的另一主要原因。抽取2012 年6 月點評的128 張?zhí)幏?，其中開具附子的共3 張，2 張未注明需先煎，占含附子處方的66.67%。附子的主要毒性成分為烏頭類生物堿，臨床中有多例因附子煎煮時間過短所致中毒的報道[3]，但我院醫(yī)師對附子可能引起的潛在不良風(fēng)險尚未引起足夠重視。若遇藥品應(yīng)特殊煎煮而醫(yī)師未注明的處方時，我院藥師在調(diào)劑中會按《北京市中藥飲片調(diào)劑規(guī)程》要求，將這些藥品單獨調(diào)配并注明煎煮要求，以提高用藥合理性，但對此問題仍應(yīng)加強對醫(yī)師的宣教，提高處方規(guī)范性。

藥物規(guī)格書寫不規(guī)范:為方便臨床調(diào)劑和患者用藥，我院從2012 年初開始對有特殊煎煮要求的中藥使用小包裝規(guī)格，如15 g生龍骨裝入1 包。但由于醫(yī)師工作站的問題，處方中小包裝品種藥品的單位顯示為“包”，不符合規(guī)定。由圖1 可見，自2 月起藥物規(guī)格書寫不清問題顯著增高，這與2 月份醫(yī)師普遍使用小包裝藥品有關(guān)。經(jīng)與相關(guān)科室協(xié)調(diào)，10 月末相應(yīng)問題解決，11 月、12 月的處方中已未發(fā)現(xiàn)該項情況，這也提示利用計算機系統(tǒng)有助于提高處方的規(guī)范性。

不適宜處方:在審核處方中，藥師對“十八反”“十九畏”以及孕婦處方是否有妊娠禁忌用藥等傳統(tǒng)中藥配伍禁忌進行嚴格審查，因此并未發(fā)現(xiàn)該類用藥不適宜處方。但有個別適應(yīng)證不適宜和用藥不適宜處方，如某患者的診斷為“關(guān)節(jié)痛、心律失常、胃炎、腰痛”，但醫(yī)師開具了主要功效為清熱利咽的清咽茶。又如某患者的診斷為產(chǎn)后回乳，醫(yī)生開具了100 g 焦麥芽，而臨床中大多使用炒麥芽進行回乳消脹，而焦麥芽多用于食積或脾虛泄瀉[4]。出現(xiàn)上述情況可能與醫(yī)師對藥物的功能主治了解不夠、僅寫出患者的主要診斷或草率開方有關(guān)。

3.2 中草藥處方點評存在的問題和建議

建議制定統(tǒng)一的標準:目前《辦法》和《規(guī)范》中，對處方點評的要求更偏重于西藥處方點評，使得中草藥處方點評難以達到具體化、規(guī)范化。如《規(guī)范》中提及的超常處方，包括無適應(yīng)證用藥、無理由開具高價藥、超說明書用藥及為患者開具2 種以上作用相同的藥物等，但主要針對西藥及中成藥處方，對中草藥處方并不適用。而對于中草藥超量使用問題，《規(guī)范》中并未作詳細說明，一些醫(yī)院會點評所有藥物超劑量使用情況[5]，而也有醫(yī)院僅點評有毒藥物用量。沒有統(tǒng)一的點評標準，使得各醫(yī)院、地區(qū)的點評內(nèi)容及標準存在差異，建議衛(wèi)生部、相關(guān)學(xué)會等完善中草藥處方點評的細則，出臺指導(dǎo)性范本，供醫(yī)療機構(gòu)參考和執(zhí)行。

建議處方書寫中醫(yī)臨床診斷:《辦法》中要求，處方除特殊情況外，應(yīng)注明臨床診斷，但并未對中藥處方的診斷做明確規(guī)定。在《中藥處方格式及書寫規(guī)范》中要求，中藥處方應(yīng)有中醫(yī)診斷(包括病名和證型)，但該規(guī)范僅適用于中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)。由于我院為綜合性醫(yī)院，不屬于中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)范疇，故醫(yī)院藥事管理委員會等部門并未強制要求在中藥處方的診斷中書寫中醫(yī)病名及證型，致使我院中草藥處方診斷以西醫(yī)診斷為主。但臨床診斷的西醫(yī)化，無法體現(xiàn)辨證施治的中醫(yī)特色，也不利于藥師在審核處方中發(fā)揮作用。如某患者的臨床診斷為“高血壓”，醫(yī)師在杞菊地黃丸原方基礎(chǔ)上，加川牛膝、決明子、石決明等藥味。根據(jù)中醫(yī)辨證，可將高血壓分為四個證型，即陽虛血瘀、中氣不足、腎精不足、陽亢痰阻[6]。若該患者確因腎精不足所致高血壓，則該方符合辨證治則，否則可能用藥不當。因診斷中僅寫“高血壓”，藥師無法準確判斷其用藥適宜性。辨證論治是中醫(yī)的特色與精髓，是遣藥組方的核心，也是判定中草藥用藥合理性的主要指標，建議各個醫(yī)療單位中草藥處方的診斷中寫明病名和證型，促進臨床合理用藥。

點評人員水平有待提高:目前，我院中草藥處方點評內(nèi)容主要局限在有毒藥品是否超劑量使用、醫(yī)生簽名簽章是否規(guī)范、是否注明特殊煎煮要求等較直觀的方面，較少能對適應(yīng)證是否適宜、用藥是否合理等進行評價。這與中草藥處方的復(fù)雜性以及點評人員自身的專業(yè)水平有關(guān)。處方點評人員應(yīng)當具備豐富的臨床經(jīng)驗和合理用藥知識，而多數(shù)藥師現(xiàn)有的知識水平，特別是中醫(yī)基礎(chǔ)理論和方劑學(xué)等知識不足，無法滿足處方點評工作需要，應(yīng)加強對藥師合理用藥知識的培訓(xùn)，熟練掌握包括中藥學(xué)、中醫(yī)基本理論、方劑學(xué)及中藥藥理學(xué)等專業(yè)知識。

通過對我院中草藥處方的分析發(fā)現(xiàn)，我院中草藥處方不合格率較高，不規(guī)范處方以未注明調(diào)劑煎煮特殊要求以及有毒中藥超劑量未注明原因為主，應(yīng)加強對醫(yī)師的宣教、加大考評監(jiān)管力度，提高處方的規(guī)范性。同時，我院中草藥處方點評尚處在初級階段，仍以點評處方規(guī)范性為主，應(yīng)不斷提高藥師自身素質(zhì)，加強中醫(yī)藥和西藥知識的學(xué)習(xí)，使處方點評工作由初步的點評處方規(guī)范性向點評處方是否存在中西藥配伍禁忌、是否存在不合理用藥等方面轉(zhuǎn)變，提高點評的水平和深度，以確保臨床中草藥使用的安全性和有效性。

[1] 曾婉君，周丹瑩. 我院1000 張門診中藥處方分析[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2011，5(22):17 -18.

[2] 王淑華，趙奎君，王春生. 有毒中藥調(diào)劑使用問題分析[J]. 北京中醫(yī)藥，2012，31(7):507 -509.

[3] 鮑 捷，王均寧，張成博. 附子中毒及預(yù)防研究分析[J]. 山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，35(2):108 -110.

[4] 國家藥典委員會. 中華人民共和國藥典臨床用藥須知: 中藥飲片卷[M]. 北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2010:445 -446.

[5] 付曉燕. 分析我院中藥電子處方存在的問題[J]. 北京中醫(yī)藥，2012，31(3):375 -378.

[6] 姜 超，張秋娟. 張秋娟教授辨治高血壓病之頭暈癥狀經(jīng)驗淺析[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，3(10):571 -572.