梁 華，李 根，高 羽，黃 硯

(四川省成都市婦女兒童中心醫(yī)院藥劑科，四川 成都 610000)

衛(wèi)生部于2007 年5 月1 日起實施的《處方管理辦法》旨在規(guī)范處方管理，促進(jìn)合理用藥，保障醫(yī)療安全。2010 年2 月10 日，衛(wèi)生部頒發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》，規(guī)范了醫(yī)院處方點(diǎn)評工作。我院于2012 年4 月成立處方點(diǎn)評專家組及點(diǎn)評小組，對我院三院合并后處方開具及合理用藥進(jìn)行點(diǎn)評，了解臨床用藥情況，加強(qiáng)處方審核，對不合理處方進(jìn)行總結(jié)分析，促進(jìn)臨床合理用藥，同時促進(jìn)藥師掌握合理用藥知識、提高藥師專業(yè)素養(yǎng)。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取我院2012 年1 月至12 月門/急診處方，每月處方每隔5 張抽取1 張，共抽查600 張，干預(yù)前處方選自1 ～6 月，共計7 200 張;干預(yù)后處方選自7 月至12 月，共計7 200 張。

1.2 方法

1.2.1 點(diǎn)評內(nèi)容

按照《處方管理辦法》，處方點(diǎn)評小組的臨床藥師負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評工作，主要從所抽查的門/急診處方的書寫是否規(guī)范及用藥適宜性兩方面進(jìn)行點(diǎn)評。用藥適宜性內(nèi)容包括處方用藥與臨床診斷是否相符;是否有用藥指征;選用藥品是否合適;劑型、用法、用量、給藥途徑是否正確;有無重復(fù)用藥、有無配伍禁忌或不良的相互作用等。處方點(diǎn)評專家組對點(diǎn)評結(jié)果進(jìn)行最后審核及干預(yù)工作。處方點(diǎn)評依據(jù)為《中國藥典》、世界衛(wèi)生組織(WHO)、中華醫(yī)學(xué)會等專業(yè)委員會制定的用藥指南和診治標(biāo)準(zhǔn)，有權(quán)威性的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，達(dá)成專家共識的合理用藥評價指標(biāo)，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及藥品說明書等。

1.2.2 點(diǎn)評問題干預(yù)方式

技術(shù)干預(yù):采用講座、宣傳冊、編寫《藥訊》、醫(yī)院信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)、臨床藥師與各科室溝通交流等形式開展。具體內(nèi)容為，在全院開展《處方管理辦法》講座，針對處方中存在問題進(jìn)行剖析，對處方的正確開具進(jìn)行培訓(xùn);采取宣傳冊的方式對醫(yī)師及患者進(jìn)行合理用藥知識宣傳，杜絕不合理處方的開具;臨床藥師深入臨床，與醫(yī)師進(jìn)行交流，對不合理用藥實施?？品答?，及時與醫(yī)師進(jìn)行溝通與討論，并提供合理用藥建議與依據(jù);編寫醫(yī)院《處方集》《藥訊》等資料，提供藥品用法用量、給藥途徑、注意事項等基本信息，為臨床正確開方提供幫助;完善醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，在醫(yī)師開方中嵌入合理用藥軟件，在醫(yī)師開方時進(jìn)行處方正確開具提示，如抗菌藥物的限制級別，非此級別的醫(yī)師不能開具，系統(tǒng)自動提示并無法進(jìn)行下一步操作，單張?zhí)幏讲荒荛_具5 種以上的藥品等。

行政干預(yù):醫(yī)院發(fā)布藥品使用、管理環(huán)節(jié)相關(guān)文件、制度等，引導(dǎo)醫(yī)師正確使用治療藥物;每月統(tǒng)計藥品品種用量，結(jié)合實際就診情況及疾病的發(fā)生情況分析用藥結(jié)果，對重點(diǎn)或突出的不合理用藥提出警戒，對嚴(yán)重不合理用藥給予教育和警示;對藥品進(jìn)行用量動態(tài)監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果及各科室用藥統(tǒng)計結(jié)果進(jìn)行分析總結(jié)，并反饋到各個科室以引起關(guān)注，并對醫(yī)師處方進(jìn)行抗菌藥物專項點(diǎn)評，對不合理用藥醫(yī)師要求其說明原因，規(guī)范醫(yī)師用藥行為；定期向全院公布不合理處方和分析結(jié)果及不合理用藥醫(yī)師名單，并與績效考核掛鉤進(jìn)行處罰及培訓(xùn)教育，對超常規(guī)用藥的藥品限量供應(yīng)甚至停供，以促進(jìn)藥物的合理使用。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計結(jié)果

結(jié)果見表1 和表2。由表1 可看出，2012 年平均用藥品種數(shù)為2.1 種，符合WHO 在發(fā)展中國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診藥品的合理利用制定的標(biāo)準(zhǔn)(平均用藥數(shù)1.6 ～2.8)[1];注射劑使用百分率由干預(yù)前的34.37%降為15.83%，達(dá)到WHO 的標(biāo)準(zhǔn)(平均處方注射劑的使用率13.4% ～24.1%)[1]，抗菌藥物使用率由干預(yù)前的35.77%降為15.56%，低于WHO 的標(biāo)準(zhǔn)(20% ～26.8%)[1]，符合我國抗菌藥物專項整治活動實施方案的標(biāo)準(zhǔn)(低于20%);平均處方金額未超過200 元/張，但干預(yù)后比干預(yù)前有所降低。由表2 可以看出，干預(yù)前處方合格率極低，干預(yù)后處方不合理率從72.8%降為9.3%(此不合理率未統(tǒng)計床位未劃斜線的缺項問題)。

表1 2012 年門/急診處方基本指標(biāo)比較

表2 2012 年不合理處方類型及比例統(tǒng)計

2.2 分析

2.2.1 指標(biāo)情況分析

注射劑及抗菌藥物使用百分率的降低源于多次對衛(wèi)生部相關(guān)文件的學(xué)習(xí)講座，重點(diǎn)學(xué)習(xí)了《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》等文件，嚴(yán)格要求醫(yī)師在無明確感染指征時不能使用抗菌藥物。如處方診斷為急性上呼吸道感染，此類疾病70% ～80%由病毒引起[2]，但干預(yù)前處方中大部分均在無指征及實驗室數(shù)據(jù)下使用抗菌藥物，干預(yù)后醫(yī)師都在有感染指征并在實驗室檢驗結(jié)果陽性時使用抗菌藥物，避免了抗菌藥物的不合理使用，降低了門診抗菌藥物的使用率。對不嚴(yán)重的疾病能口服用藥的不注射用藥，在較大程度上降低了注射劑的使用率。

2.2.2 不合理因素分析

缺項問題:干預(yù)前處方缺項問題嚴(yán)重，缺項主要表現(xiàn)在門診處方在床位處未劃斜線或?qū)懘参唬?jīng)HIS 系統(tǒng)在軟件上進(jìn)行修改后，此問題得到了根本性的改變。

診斷不規(guī)范:婦科人流術(shù)后使用司帕沙星片預(yù)防感染，處方診斷為“早孕”，不能確定是因為感染用抗菌藥物還是術(shù)后使用抗菌藥物，如感染有孕情況下就不該選用司帕沙星作為抗感染藥物;有些診斷不完整，如“上感”“毛支”“喘支”等，有的疾病用英文縮寫等。

用藥與診斷不符:如急性上呼吸道感染在沒有感染指征情況下用頭孢克洛顆粒而未用抗病毒藥物;過敏性鼻炎用頭孢地尼;診斷“急支”用藥維生素BT(主要用于消化不良)等。

用法用量不適宜:門診常見感染輸液病人處方中開具美洛西林舒巴坦鈉，1.25 g，每日1 次，青霉素類抗菌藥物大多為時間依賴性治療藥物，半衰期短，每日給藥次數(shù)應(yīng)為2 ～3 次;還有超常處方，如孕婦缺鈣補(bǔ)充含鈣類藥物超過7 d 量而未簽名說明原因的。

給藥途徑不適宜:在此項抽查中發(fā)現(xiàn)耳鼻喉科對咽炎的治療采用克林霉素注射液霧化給藥，經(jīng)考證無此種給藥方式較為有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，與該科醫(yī)師交流后，在沒有確切的治療依據(jù)情況下，醫(yī)院停止克林霉素的此種使用途徑。另外，由于醫(yī)師不熟悉電子處方軟件導(dǎo)致的失誤，如凝結(jié)芽孢桿菌活菌片為“靜脈輸液”，還有維生素AD 滴丸“滴鼻”等，此類問題在點(diǎn)評中多次提及，逐漸改善。

重復(fù)用藥及配伍不適宜:如處方中同時開具阿洛西林和美洛西林舒巴坦鈉，從兩藥的藥動學(xué)和藥效學(xué)兩方面都屬于重復(fù)用藥;處方開具哌拉西林舒巴坦，以小兒電解質(zhì)補(bǔ)給液為溶媒，小兒電解質(zhì)補(bǔ)給注射液主要用于補(bǔ)充熱能和體液，濃度每250 mL 含9.375 g 葡萄糖及0.562 5 g 氯化鈉，其氯化鈉含量較0.9%氯化鈉注射液低，與5%的葡萄糖氯化鈉相比不適宜做溶媒使用。

其他:處方抽查中還有處方顏色使用不合適的，如兒童處方未按要求使用綠色;給藥部位不明確，如“外用”;醫(yī)師簽名不清晰等。

3 結(jié)語

處方是醫(yī)療法律文書，處方的前記、正文、后記分別包含了患者的基本信息、藥物使用信息，還包含了醫(yī)師對藥物治療的水平等，同時也是一項重要的法律依據(jù)。處方點(diǎn)評是處方管理工作的一項重要內(nèi)容，高質(zhì)量的處方點(diǎn)評可以促進(jìn)用藥規(guī)范性，防止?jié)撛诘挠盟幨д`，提高醫(yī)療品質(zhì)，降低醫(yī)療風(fēng)險，同時可以提高藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，改善醫(yī)患關(guān)系。我院對處方點(diǎn)評工作的重視使處方的合格率得到了很大的提高，干預(yù)前后處方有很大區(qū)別，證明我院點(diǎn)評方法可行，干預(yù)措施得力，規(guī)范了藥物的合理使用，阻止了抗菌藥物的濫用。

[1] 李 洋，顏 紅. 處方信息的分析與利用[J]. 中國醫(yī)院統(tǒng)計，2005，12(1):79.

[2]“百萬藥師關(guān)愛工程”系列教材編委會. 臨床治療學(xué)[M]. 北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2005:121.