鐘素亞，張明君，俞旭明，袁志炳，徐海軍，余海波

（舟山市新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江舟山 316021）

健康管理是指對(duì)個(gè)人或人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評(píng)估以及預(yù)測和預(yù)防的全面管理過程［1］。醫(yī)護(hù)合作診療模式即醫(yī)生與護(hù)士分工合作，運(yùn)用其專業(yè)知識(shí)和技能共同解決患者醫(yī)療衛(wèi)生問題的工作模式。該模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)生與護(hù)士的分工與協(xié)作，利于醫(yī)護(hù)人員貫徹落實(shí)生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，堅(jiān)持“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針，以人為本，優(yōu)化社區(qū)全科診療流程和服務(wù)內(nèi)涵，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療在社區(qū)全科門診的有機(jī)融合，提升社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)能力，為加快推行社區(qū)首診和分級(jí)診療制度夯實(shí)基礎(chǔ)，并更好地滿足社區(qū)居民不斷增長的健康需求。多年來，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心本部全科門診及相關(guān)輔助科室的功能定位以提供基本醫(yī)療為主，全科門診醫(yī)生、護(hù)士及藥技、醫(yī)技人員主要承擔(dān)一般常見病、多發(fā)病及診斷明確的慢性病的診治工作。為發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在社區(qū)健康管理中的作用，提高社區(qū)慢性病患者管理水平，2013年2月起，本衛(wèi)生服務(wù)中心在全科門診實(shí)行醫(yī)護(hù)合作診療模式對(duì)社區(qū)患者實(shí)施健康管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方 法

1.1 人員重新定崗 中心全科門診醫(yī)護(hù)人員兼管周邊若干社區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作，人員編制與相關(guān)服務(wù)站編制捆綁，實(shí)行統(tǒng)籌排班，全面拓展全科門診醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)功能和服務(wù)范圍。

1.2 門診形式 將中心現(xiàn)有4家全科診室進(jìn)行重新裝修，安裝內(nèi)門，醫(yī)生工作室在里間，相對(duì)較小，放置醫(yī)生工作桌、計(jì)算機(jī)、全科診斷儀、診察床等；護(hù)士工作室在外間，相對(duì)較大，放置護(hù)士工作桌、計(jì)算機(jī)、快速血糖儀、耳溫計(jì)等診療設(shè)備及候診椅若干。實(shí)施醫(yī)護(hù)共同坐診，兩臺(tái)計(jì)算機(jī)上均安裝有醫(yī)院管理系統(tǒng)、區(qū)域健康檔案系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等軟件。

1.3 醫(yī)護(hù)分工 全科醫(yī)生、護(hù)士運(yùn)用全科醫(yī)學(xué)理念，提高問診技巧，通過多方面評(píng)價(jià)和生物學(xué)治療、健康教育、心理指導(dǎo)與干預(yù)、預(yù)防保健、家庭支持、轉(zhuǎn)診等干預(yù)手段，對(duì)社區(qū)常見病、多發(fā)病及診斷明確的慢性病患者進(jìn)行綜合性、連續(xù)性的健康管理。其中醫(yī)生主要對(duì)患者的用藥、就診及癥狀控制情況進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，糾正用藥誤區(qū)及危險(xiǎn)因素等，按需進(jìn)行慢性病隨訪和雙向轉(zhuǎn)診。護(hù)士負(fù)責(zé)第一時(shí)間接診，查詢并更新電子健康檔案（未建檔者留下聯(lián)系電話預(yù)約建檔），了解近期住院史、用藥史、日常生活方式及聯(lián)系電話有無變更等；篩查、評(píng)估慢性病危險(xiǎn)因素，為每例就診患者測量身高、體重、血壓、血糖等指標(biāo)；及時(shí)篩查發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群和待確診患者，并對(duì)患者的生活方式進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，如每天食用油鹽量、運(yùn)動(dòng)量、煙酒情況等；協(xié)助全科醫(yī)生開展慢性病患者門診隨訪和雙向轉(zhuǎn)診聯(lián)系。全科診療流程見圖1。

1.4 信息的流轉(zhuǎn)與反饋 根據(jù)就診患者健康檔案記載的相關(guān)信息、結(jié)合本次就診服務(wù)的新發(fā)現(xiàn)，建立護(hù)士站《門診日志》，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、電話、現(xiàn)住址、健康測量情況、健康檔案需要更新和完善的內(nèi)容等，如家庭人員是否變更、用藥是否調(diào)整、本次輔助檢查的結(jié)果等，通過中心智能辦公系統(tǒng)，每日反饋到相應(yīng)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。為加強(qiáng)信息的有效利用，中心將各服務(wù)站及時(shí)接收信息及整改落實(shí)情況納入日常督查成績，與人員獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資分配掛鉤。全科診療信息流轉(zhuǎn)流程見圖2。

圖1 全科診療流程圖

圖2 全科診療信息流轉(zhuǎn)流程圖

1.5 成立慢性病?？崎T診 開辟1間全科診室作為慢性病?？崎T診，設(shè)食物模型展示柜、宣傳架等供患者行健康教育時(shí)用，同樣實(shí)行醫(yī)護(hù)合作診療模式，坐診醫(yī)護(hù)人員均為本中心高級(jí)職稱人員，每周安排5個(gè)半天門診，對(duì)慢性病患者進(jìn)行針對(duì)性的疾病健康教育及護(hù)理指導(dǎo)。

2 結(jié) 果

實(shí)施醫(yī)護(hù)合作診療模式后，2013年2月至12月，中心全科門診對(duì)主要慢性?。ǜ哐獕翰?、2型糖尿?。┗颊呒皶r(shí)排查發(fā)現(xiàn)，共確診上述兩種慢性病患者234例，新納入規(guī)范管理201例；居民健康檔案建檔率進(jìn)一步提升，新建個(gè)人規(guī)范化電子健康檔案112份；重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群管理進(jìn)一步規(guī)范，針對(duì)慢性病患者強(qiáng)化了雙向轉(zhuǎn)診工作，同年1～12月共上轉(zhuǎn)三級(jí)甲等醫(yī)院就診574例次；完成1 025名老年人的年度健康檢查，通過門診醫(yī)護(hù)合作診療模式規(guī)范開展問診及健康狀況評(píng)估等工作。隨訪形式構(gòu)成比趨于科學(xué)、合理，2013年12月與2012年12月比較，中心全科門診所在服務(wù)站的門診、上門、電話3種隨訪形式占比分別從41%、38%、21%調(diào)整到61%、22%、17%。2012年12月某三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)駐轄區(qū)后，中心2012年12月至2013年2月門診例次較2011年12月至2012年2月下跌了19.32%；實(shí)施醫(yī)護(hù)合作診療模式后，2013年門診診療例次與2012年相比下跌15.83%，略有回升。

3 討 論

3.1 醫(yī)護(hù)合作診療模式提高了社區(qū)患者的健康管理服務(wù)質(zhì)量 未來醫(yī)療行業(yè)的競爭，不僅是技術(shù)的競爭，更是服務(wù)的競爭。因此，從患者實(shí)際需求出發(fā)，構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)體系具有重要意義。與醫(yī)院臨床護(hù)理相比，社區(qū)護(hù)理的特點(diǎn)在于：以健康為中心，從照顧1例患者擴(kuò)展到照顧人群、集體，社區(qū)護(hù)士工作具有高度的自主性與獨(dú)立性［2］。醫(yī)護(hù)合作新模式的實(shí)行，使得醫(yī)生和護(hù)士之間的關(guān)系從以往的主導(dǎo)－從屬模式轉(zhuǎn)變?yōu)椴⒘校パa(bǔ)模式。在對(duì)社區(qū)患者的健康管理中，護(hù)士與醫(yī)生分工明確，獨(dú)立承擔(dān)并完成了一部分的健康管理任務(wù)，有助于打造尊重、信任的護(hù)患關(guān)系，提高護(hù)理人員的形象和地位，從而提高社區(qū)護(hù)理人員的工作積極性和職業(yè)榮譽(yù)感，進(jìn)而提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

3.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵得到深化 醫(yī)護(hù)合作模式通過宣傳和營銷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)理念，提高了社區(qū)居民的自我保健意識(shí)，也為居民提供耐心、細(xì)致、全方位的健康管理，深化了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能。醫(yī)護(hù)合作診療模式的應(yīng)用，幫助更多的社區(qū)患者建立健康檔案，并實(shí)現(xiàn)電子健康檔案的規(guī)范化管理；對(duì)于重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群加強(qiáng)管理，對(duì)慢性疾病患者強(qiáng)化雙向轉(zhuǎn)診；同時(shí)繼續(xù)實(shí)行多樣化的隨訪形式，鼓勵(lì)社區(qū)慢性病患者到社區(qū)服務(wù)中心門診，接受服務(wù)，既節(jié)省了醫(yī)療人力資源，又提高了疾病隨訪管理質(zhì)量。

3.3 展望

3.3.1 以新模式為基礎(chǔ)逐步規(guī)范各項(xiàng)社區(qū)護(hù)理工作 醫(yī)護(hù)合作模式的推行雖然僅有一年，但實(shí)踐證明成效明顯，對(duì)于貫徹全科診療模式、提高社區(qū)患者健康管理水平和深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)涵具有良好的應(yīng)用前景，說明醫(yī)護(hù)人員技術(shù)方面的互補(bǔ)可以解決單純醫(yī)療人員或單純護(hù)理人員無法解決的一些問題［3］。下步將把該模式推廣到各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，同時(shí)拓展服務(wù)項(xiàng)目，探索開展慢性病患者個(gè)性化護(hù)理干預(yù)工作，如對(duì)糖尿病患者制訂并督促執(zhí)行定時(shí)、定質(zhì)、定量的飲食計(jì)劃，制訂并督促執(zhí)行相關(guān)慢性病患者的康復(fù)計(jì)劃，針對(duì)性開展社區(qū)居民周期性健康體檢工作等。社區(qū)護(hù)士在新模式的運(yùn)作過程中應(yīng)逐步承擔(dān)起管理、輔助、監(jiān)督、協(xié)調(diào)全科門診工作流程的職責(zé)，如病情較急、較重的患者前來就診時(shí)，護(hù)士要善于第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)并予及時(shí)處置，同時(shí)協(xié)調(diào)好周邊患者充分發(fā)揮全科醫(yī)生的助理和管家職責(zé)，做好社區(qū)居民的健康守護(hù)天使。

3.3.2 護(hù)士專業(yè)知識(shí)有待更新和完善 醫(yī)護(hù)合作模式對(duì)護(hù)士要求較高。護(hù)士除本專業(yè)理論外，還應(yīng)掌握藥學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、傳染病學(xué)等相關(guān)知識(shí)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)理念、知識(shí)和技能，如護(hù)士在門診承擔(dān)慢性病患者隨訪工作時(shí)，不僅要掌握常用藥物知識(shí)，了解使用指征及副作用，還要掌握基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范，了解隨訪內(nèi)容和要求，另外還需具備熟練的計(jì)算機(jī)操作能力等。除專業(yè)知識(shí)外，護(hù)士還應(yīng)具備深厚的人文修養(yǎng)和較強(qiáng)的人際溝通能力。由于各種原因，我國護(hù)理人員的人文基礎(chǔ)比較薄弱，人文修養(yǎng)相對(duì)不足，這在很大程度上制約了護(hù)理質(zhì)量的提高［4］。今后將重點(diǎn)加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，通過實(shí)施職業(yè)生涯規(guī)劃為社區(qū)護(hù)士提供專業(yè)發(fā)展平臺(tái)，通過每季度考試強(qiáng)化和鞏固社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)成果，通過技能比武、全科知識(shí)競賽等落實(shí)情景式護(hù)理考核內(nèi)容，深化“多一句話”滿意服務(wù)，提高護(hù)士的全科理念和實(shí)踐技能，培養(yǎng)以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以家庭為背景，?duì)不同患者進(jìn)行評(píng)估、護(hù)理，融健康教育與指導(dǎo)為一體的綜合能力。

3.3.3 健全社區(qū)護(hù)理管理制度 社區(qū)護(hù)理作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不可缺少的組成部分，將是21世紀(jì)護(hù)理發(fā)展的重點(diǎn)［5］。良好的社區(qū)護(hù)理管理制度直接關(guān)系到護(hù)理工作的質(zhì)量。近年來，護(hù)理職業(yè)的穩(wěn)定性出現(xiàn)了滑坡趨勢(shì)，不少文獻(xiàn)報(bào)道了臨床護(hù)士職業(yè)倦怠甚至離職的狀況及相關(guān)研究［6－9］。醫(yī)護(hù)合作新模式實(shí)行后，構(gòu)筑了新型護(hù)患關(guān)系，提升了護(hù)士自我價(jià)值感。今后將進(jìn)一步健全社區(qū)患者健康管理信息網(wǎng)絡(luò)，健全各項(xiàng)登記、記錄、統(tǒng)計(jì)制度，同時(shí)在多方征求意見的基礎(chǔ)上完善績效考核方案，結(jié)合社區(qū)服務(wù)特點(diǎn)，根據(jù)不同人群及不同服務(wù)內(nèi)容計(jì)算工作量，并充分考慮影響工作量和工作效率的各種因素，如服務(wù)方式、服務(wù)對(duì)象、環(huán)境條件、工作時(shí)間等，從要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量幾方面著手，綜合確定適宜的質(zhì)量指標(biāo)。總之，通過對(duì)新模式的正確引導(dǎo)和強(qiáng)化，充分發(fā)揮護(hù)士在社區(qū)健康管理中的作用，使護(hù)理行為逐步走向社會(huì)、走向家庭，逐步向預(yù)防、保健、康復(fù)等多元化方向發(fā)展。

［1］杜學(xué)禮，鮑勇.新醫(yī)改形勢(shì)下社區(qū)健康管理發(fā)展戰(zhàn)略（一）［J］.中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（10）：1207.

［2］何國平，張靜平.實(shí)用社區(qū)護(hù)理［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：18.

［3］梁穎華.并列－互補(bǔ)型醫(yī)護(hù)關(guān)系在醫(yī)療工作中的應(yīng)用［J］.中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2011，9（2）：72－73.

［4］宮蘭云.提高護(hù)士人文素質(zhì) 確保護(hù)理安全和質(zhì)量［J］.中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，9（26）：165.

［5］崔玲娟，楊瑞貞，陳培培，等.我國社區(qū)護(hù)理人才需求現(xiàn)狀［J］.中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2012，26（6）：25－26.

［6］林淑俐，黃小斐，周仁芳.護(hù)士職業(yè)倦怠與工作壓力源的關(guān)系分析［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（2）：102－105.

［7］李永鑫，李藝敏.護(hù)士倦怠與自尊、健康和離職意向的相關(guān)性研究［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（5）：392－395.

［8］莫喜萍，韋林燕.護(hù)士倦怠的影響因素與干預(yù)現(xiàn)狀［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10（21）：100－103.

［9］周丹丹，曹慧琴，田妍，等.護(hù)士情緒性工作及組織支持與工作倦怠的關(guān)系研究［J］.護(hù)理與康復(fù)，2013，12（1）：3－5.