倪敏潔，陳 斌，斯 奇，王 蕾，周 臨

（杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006）

預見性護理是將傳統(tǒng)的被動式護理轉變?yōu)橹鲃邮阶o理的護理模式，強調對患者可能出現(xiàn)的問題和護理需求做出充分估計，并做好護理應激預案，避免因護理方案存在瑕疵和措施不當對患者造成傷害［1］。在新生兒出生早期對黃疸進行無創(chuàng)、準確的風險評估，并給予適時、有效的預見性護理干預，可以減少膽紅素腦病的發(fā)生。隨著對平均住院日的要求，新生兒通常在出生3d就隨母親出院，而中國新生兒黃疸的高峰期是出生后第4～5天，落在了出院后，因此對新生兒出生早期及出院前進行新生兒黃疸發(fā)生風險評估，及時發(fā)現(xiàn)和預防新生兒黃疸的發(fā)生至關重要［2］。本院既往以新生兒小時膽紅素為標準來預測新生兒黃疸發(fā)生風險，實踐發(fā)現(xiàn)單純以新生兒小時膽紅素為預測標準不能準確預測黃疸發(fā)生的風險。為更準確地預測新生兒黃疸的風險，減少膽紅素腦病的發(fā)生，2013年3月至10月，本院采用新生兒小時膽紅素百分位圖表、臍血膽紅素和圍產因素相結合的多因素預測法進行新生兒黃疸風險評估，并根據(jù)預測結果予以預見性護理干預，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：在本院出生的足月新生兒；出生后5min Apgar評分≥8分；盡量實行母乳喂養(yǎng)，對不能母乳喂養(yǎng)者采用統(tǒng)一的配方奶粉；體重≥2 500g；排除孕周＜37 周、出生后即轉ICU的新生兒。符合納入標準的新生兒2012年3月至10月有185例，列為對照組，2013年3月至10月有227 例，列為觀察組。對照組中男94 例、女91例；經陰道順利分娩18 例，產鉗1 例，剖宮產166例；巨大兒19 例。觀察組中男118 例、女109例；經陰道順利分娩24 例，產鉗1 例，剖宮產202例；巨大兒21例。兩組新生兒一般資料比較，P＞0.05，無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 新生兒黃疸預測方法

1.2.1 對照組 所有新生兒檢測統(tǒng)一使用同一臺經皮黃疸測定儀，每日3次由經專業(yè)培訓的護士檢測經皮膽紅素值（TCB 值），時間分別為9∶00、15∶00、21∶00，部位為新生兒前額眉心正中，測兩次取其平均值，并繪于新生兒小時膽紅素水平分區(qū)圖中，各點連接成線。采用新生兒小時膽紅素百分位圖表［3］，按美國兒科學會《新生兒黃疸診療指南》推薦的新生兒黃疸干預流程中的新生兒小時膽紅素百分位圖表，＜P40為低危，P40～P95為中危，＞P95為高危［4］，見圖1。

圖1 新生兒小時膽紅素水平分區(qū)圖

1.2.2 觀察組 采用新生兒小時膽紅素百分位圖表、臍血膽紅素和圍產因素相結合的方法預測新生兒黃疸的發(fā)生風險。新生兒小時膽紅素百分位圖表應用同對照組。臍血膽紅素測定：每例新生兒娩出后3min內采集臍靜脈血3 ml送檢，夜間采取的標本放冰箱避光保存，次日送檢測臍血血清膽紅素水平；由母嬰同室責任護士關注臍血膽紅素結果，臍血膽紅素＜36μmol／L 為低危，36～42μmol／L 為中危，≥42μmol／L 為高危［5］。圍產因素：由高年資責任護士在新生兒出生后即刻篩查，包括新生兒溶血、血管外溶血、母親合并疾病、早破水、窘迫、窒息、胎糞排出＞24h、感染、喂養(yǎng)困難［6］，無以上因素為低危，有圍產因素列為中危。整合三種預測方法，只要有1項高?；?項中危者即為高危，有1項或2項中危其他為低危者即為中危，3項均低危者為低危。

1.3 預見性護理方法 兩組均按新生兒黃疸預測結果低危、中危、高危予針對性護理干預。所有新生兒出院時告知黃疸的程度，出院后的觀察方法、護理措施注意事項及咨詢網址；出院后電話回訪，詢問黃疸消退時間、是否因黃疸再次住院，并予以針對性的指導。

1.3.1 低危組 按母嬰同室護理常規(guī)進行護理，指導母乳喂養(yǎng)，每天至少哺乳8～12次，進行新生兒黃疸常規(guī)宣教。

1.3.2 中危組 除以上處理外，指導產婦飲食進大蒜腰花湯。取大蒜頭100g、豬腎100g 加水500ml，文火燉1h，制成湯約100ml，服湯。每天增加護理頻次2次［7］，重點進行新生兒黃疸宣教，指導新生兒喂養(yǎng)，加強新生兒撫觸及中腹部按摩，觀察大小便情況及有無嗜睡、擁抱反應減弱、反應差等。新生兒小時膽紅素百分位圖表中＞P75或3個預測指標中有兩個屬于中危以上者，遵醫(yī)囑予茵梔黃沖劑1g口服，2次／d。密切關注膽紅素的動態(tài)變化和新生兒的臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。對出生早期進行圍產因素篩選陽性和臍血膽紅素≥36μmol／L的新生兒，配合醫(yī)生提前告知病情，提高產婦及其家庭共同參與預防新生兒黃疸的意識。

1.3.3 高危組 采取中危組的護理方法，若新生兒需轉科住院治療，做好產婦及家屬母嬰分離后的心理護理和乳房護理，避免產婦的不滿情緒。

1.4 評價方法 統(tǒng)計新生兒黃疸發(fā)生風險的中高危陽性率，統(tǒng)計并記錄新生兒因黃疸住院人數(shù)，觀察新生兒黃疸預測因素分布情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 13.0軟件，采用Logistic回歸分析法和x2檢驗進行分析，計數(shù)資料用率、構成比表示，計量資料用（±s）表示。

2 結 果

2.1 新生兒黃疸預測因素分布情況 見表1。

表1 兩組新生兒黃疸預測因素分布及中高危風險陽性率

2.2 新生兒因黃疸住院治療情況 見表2。

表2 新生兒因黃疸住院治療情況

2.3 新生兒黃疸發(fā)生的可能因素分析 分別以臍血膽紅素X1，相關圍產因素有無X2，12、24、36、48、60、72小時膽紅素X3～X8為自變量，采用國際公認的μmol／L 為量化單位。足月新生兒黃疸的主要影響因素及其關系見表3。觀察組227 例采用此8個變量，以黃疸發(fā)生的風險程度為因變量進行足月新生兒黃疸發(fā)生的影響因素篩選分析，除12、72小時膽紅素與新生兒黃疸的預測無關，其余變量按照方程模型的建立，先后逐個納入下列回歸方程，見表4。

表3 影響新生兒黃疸可能因素及其關系

表4 影響新生兒黃疸多因素回歸分析結果

3 討 論

3.1 新生兒黃疸風險預測的現(xiàn)狀 近年來，母嬰出院提前，為減少出院后新生兒黃疸的發(fā)生率，在出生早期及出院前對新生兒黃疸進行無創(chuàng)、準確的風險評估，有針對性地進行適時、適當?shù)母深A很有必要［8］。目前新生兒黃疸風險的評價仍無統(tǒng)一的指標，臨床多數(shù)采用單因素預測，2004年美國兒科學會推薦評估新生兒黃疸要使用小時膽紅素百分位圖［4，9］，其包含了一部分中國香港地區(qū)和日本新生兒資料，能夠適用于本地區(qū)新生兒黃疸的評估［10］。美國2004年新生兒黃疸診療指南中提出，評估新生兒黃疸風險要將“小時膽紅素百分位值”與“高危因素”聯(lián)合分析［6，11］。同時也有多篇文獻報道［12－16］，臍血膽紅素水平用于預測足月健康新生兒后續(xù)黃疸的程度是一種有效的方法，結合每日經皮膽紅素值的監(jiān)測，有助于加強對新生兒黃疸的管理。

3.2 新生兒黃疸多因素預測的優(yōu)勢 本院對新生兒黃疸的多因素預測是充分選擇與之相關的因素進行黃疸發(fā)生風險的預測。本研究觀察組將新生兒臍血膽紅素與小時膽紅素百分位圖、黃疸相關的圍產因素進行綜合分析，對新生兒黃疸風險的分析較為全面，可以在新生兒出生后24h內進行全面新生兒黃疸風險的預測，根據(jù)預測結果的危險度，早期給予預見性護理干預，從而減少新生兒因黃疸的住院率。而對照組單因素預測，因預測因素不夠全面，發(fā)現(xiàn)有黃疸風險的比例較多因素預測少且遲，導致護理干預介入較遲，故新生兒因黃疸住院的人數(shù)多于觀察組。說明多因素預測能及時發(fā)現(xiàn)新生兒黃疸高?；純?，及時介入干預，以降低患兒住院率。

3.3 新生兒黃疸多因素預測分析 大量的臨床研究和本課題的研究結果均表明新生兒黃疸的發(fā)生與多 種 原 因 有 關，并 且 是 可 以 預 測 的［4，6，17－18］。本研究結果顯示：新生兒黃疸與臍血膽紅素、小時膽紅素及黃疸“高危因素”有密切的相關性，與新生兒黃疸發(fā)生概率最為密切的是臍血膽紅素，其次是黃疸相關的圍產因素，新生兒出生后12～72h 越早的TCB 值較出生后時間長的TCB 值，對新生兒黃疸有更高的預測性；結果顯示12小時膽紅素與黃疸沒有相關性可能是新生兒出生早期黃疸的數(shù)值相差較小，72小時膽紅素與黃疸沒有相關性可能是因為采取預見性護理，新生兒經皮膽紅素上升較慢，黃疸發(fā)生少。

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