沈英飛，陳曉霞，湯樣華

（杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院，浙江杭州 311201）

近年來(lái)，由于交通事故、工傷意外等導(dǎo)致的大范圍軟組織缺損的患者逐年增多，如何修復(fù)一直是外科治療中的棘手難題［1］。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)應(yīng)用廣泛，最大程度保留了肢體的外形和功能［2］。但游離皮瓣移植不僅對(duì)術(shù)者手術(shù)水平要求高，而且對(duì)臨床護(hù)理也是一大挑戰(zhàn)。臨床護(hù)理路徑（clinical nurse paths）是護(hù)理人員共同針對(duì)某一病種的治療、護(hù)理和康復(fù)所制定的有嚴(yán)格工作順序、準(zhǔn)確時(shí)間要求的護(hù)理計(jì)劃，以促進(jìn)康復(fù)，使服務(wù)對(duì)象獲得最佳醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量［3］。2012年1月至2013年10月，本院手足外科設(shè)計(jì)了圖文式臨床護(hù)理路徑，并將其引入游離皮瓣移植術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：行游離皮瓣移植修復(fù)四肢軟組織缺損的患者，排除心、腦、肝、腎等重要臟器疾病，排除糖尿病等慢性疾病。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者96例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各48例。觀察組男22例、女26例；年齡11～68歲，平均年齡36.2歲；文化程度：小學(xué)及以下5例，初中28例，高中12例，大專及以上3例；損傷部位：足踝部25 例，手腕部23 例。對(duì)照組男23 例、女25例；年齡12～70歲，平均年齡35.3歲；文化程度：小學(xué)及以下6例，初中27例，高中11例，大專及以上4例；足踝部26例，手腕部22例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、損傷部位等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 按游離皮瓣移植術(shù)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理和健康教育，對(duì)具體實(shí)施時(shí)間不作統(tǒng)一規(guī)定和要求。

1.2.2 觀察組 采用圖文式臨床護(hù)理路徑對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理。收集相關(guān)資料，制定游離皮瓣移植的臨床護(hù)理路徑（見(jiàn)表1），內(nèi)容包括游離皮瓣移植術(shù)的病室要求、戒煙目的、臥位要求、疼痛分級(jí)和止痛方法、各期（早、中、后期）功能鍛煉、適宜飲食和禁忌證、烤燈注意事項(xiàng)、跌倒／墜床防護(hù)、常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防方法等，每項(xiàng)內(nèi)容配注圖片，將圖片塑封裝訂成冊(cè)，并制作皮瓣顏色、張力比對(duì)卡［4］，用于游離皮瓣血液循環(huán)的觀察。責(zé)任護(hù)士將路徑表與圖片內(nèi)容結(jié)合，生動(dòng)、形象、直觀的進(jìn)行護(hù)理及健康宣教。

表1 游離皮瓣移植術(shù)臨床護(hù)理路徑表（節(jié)選）

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

1.3.1 患者對(duì)治療護(hù)理依從性 包括按時(shí)接受使用“三抗”藥物、臥床體位及烤燈照射的配合、健肢活動(dòng)、禁煙等方面，能全部按要求執(zhí)行為依從，有一項(xiàng)未執(zhí)行為不依從。由責(zé)任護(hù)士在治療結(jié)束時(shí)評(píng)價(jià)。

1.3.2 護(hù)理工作滿意度 采用本院自制的“患者滿意度調(diào)查表”，滿分100分，大于95分為滿意，由責(zé)任組長(zhǎng)在治療結(jié)束時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 包括血管危象、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥。由責(zé)任護(hù)士每天觀察，經(jīng)管醫(yī)生確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料行x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者依從性、護(hù)理工作滿意度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者依從性和對(duì)護(hù)理工作滿意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討 論

3.1 圖文式臨床護(hù)理路徑提高了患者對(duì)治療護(hù)理的依從性 隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，患者對(duì)護(hù)理也提出了更高的要求。傳統(tǒng)護(hù)理無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)格式，缺乏系統(tǒng)性。臨床護(hù)理路徑使患者從入院到出院都能得到系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)而又有針對(duì)性的健康教育和護(hù)理［5］，加之與?？茍D片結(jié)合，使患者及家屬可以得到直觀的視覺(jué)參考，從而使患者掌握相關(guān)知識(shí)和技能的積極性和依從性明顯提高，能主動(dòng)配合治療和護(hù)理。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者依從性達(dá)95.8%，明顯高于對(duì)照組，提示圖文式臨床護(hù)理路徑優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，能有效提高患者遵醫(yī)依從性。

3.2 圖文式臨床護(hù)理路徑有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)和降低術(shù)后并發(fā)癥 游離皮瓣移植術(shù)后患者可能出現(xiàn)血管危象、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，其中血管危象是游離皮瓣移植術(shù)后主要并發(fā)癥。游離皮瓣移植術(shù)后，血液循環(huán)觀察是圍手術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)［6］，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血管危象，有利于提高手術(shù)成功率。皮瓣血液循環(huán)觀察主要包括皮瓣顏色、溫度、張力、毛細(xì)血管充盈時(shí)間等，其中皮瓣顏色、張力最易發(fā)生變化，因此患者及家屬都比較緊張和擔(dān)憂，不明白不同顏色、張力的皮瓣意味著什么，醫(yī)務(wù)人員對(duì)皮瓣顏色、張力變化的認(rèn)知也存在個(gè)體差異，對(duì)患者進(jìn)行解釋時(shí)往往出現(xiàn)意見(jiàn)分歧，且抽象的講解，也難以收到實(shí)質(zhì)性效果，容易造成糾紛。實(shí)行圖文式臨床護(hù)理路徑進(jìn)行講解形象易懂，趣味性強(qiáng)，有助于理解，加深印象，從而保證了宣教的有效性［7］，尤其是圖冊(cè)中的比對(duì)卡，統(tǒng)一了醫(yī)護(hù)人員對(duì)游離皮瓣顏色、張力判斷的客觀標(biāo)準(zhǔn)，使觀察和描述結(jié)果更準(zhǔn)確，有利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)皮瓣移植術(shù)后動(dòng)靜脈血管危象并得到及時(shí)處理。本研究結(jié)果顯示，觀察組無(wú)1例患者發(fā)生血管危象，發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 圖文式臨床護(hù)理路徑有利于提高患者滿意度 低年資護(hù)士及實(shí)習(xí)生在短期內(nèi)不容易掌握游離皮瓣移植術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)，有了圖文式臨床護(hù)理路徑，臨床護(hù)理有了統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量要求，避免了因護(hù)士工作能力和業(yè)務(wù)水平的差異而導(dǎo)致護(hù)理品質(zhì)的差異，對(duì)患者的護(hù)理更系統(tǒng)、全面、到位［8］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度達(dá)95.8%，明顯高于對(duì)照組（83.3%），提示護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)化，提升了護(hù)理質(zhì)量，患者對(duì)護(hù)理滿意度也相應(yīng)提高。

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