羅奇彪，陳 炅，徐昕明，王 濤，高 群，陳 瑛

200例“特殊使用級(jí)”抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查分析

羅奇彪，陳 炅，徐昕明，王 濤，高 群，陳 瑛

特殊使用級(jí)；抗菌藥物；調(diào)查分析；合理用藥

為全面加強(qiáng)抗菌藥物使用管理，國(guó)家衛(wèi)生主管部門相繼發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》[1]，《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[2]，《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》 等[3]文件和規(guī)章，要求對(duì)醫(yī)院抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理，嚴(yán)格控制“特殊使用級(jí)”抗菌藥物的使用。為調(diào)查 “特殊使用級(jí)”抗菌藥物的管理應(yīng)用情況，筆者對(duì)2012年3～10月某醫(yī)院200例使用“特殊使用級(jí)”抗菌藥物患者的病歷、 “特殊使用級(jí)”抗菌藥物的消耗數(shù)量、使用金額等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討其管理、應(yīng)用情況。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 從醫(yī)院軍衛(wèi)1號(hào)系統(tǒng)中，調(diào)取2012年3～10月使用“特殊使用級(jí)”抗菌藥物所有患者的ID號(hào)，再將所得到的ID號(hào)利用Excel表隨機(jī)排序選取其中的200個(gè)，查閱與所得ID相對(duì)應(yīng)的200例患者的病歷，調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況(性別、年齡、科室等)、臨床診斷、病原菌、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、“特殊使用級(jí)”抗菌藥物的使用情況(藥物品種、適應(yīng)證、用法用量、療程)和治療效果等。

1.2 方法 根據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》[2]中對(duì)“特殊使用級(jí)”抗菌藥物的規(guī)定：確定7個(gè)品種(8個(gè)品規(guī))(美羅培南、亞胺培南/西司他丁鈉、伏立康唑、卡泊芬凈、萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺)；統(tǒng)一制作表格，將患者病歷中的基本情況、手術(shù)情況、藥品使用情況等詳細(xì)內(nèi)容錄入表格中；調(diào)查得到的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 10.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 在所調(diào)取的200例病歷中，男性149例(74.50%)，女性51例(25.50%)；死亡38例，病死率為19.00%；患者年齡分布：0～18歲20例(10.00%)；18～40歲38例(19.00%)；40～50、50～60、70～80歲的皆為34例(17.00%)；60～70歲12例(6.00%)，80～90歲24例(12.00%)；90歲以上4例(2.00%)?；颊吲R床診斷最多為肺部感染，共71例，占35.50%；其次是骨折49例，占24.50%；腦梗死11例，占5.50%；其他診斷還有脾破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、敗血癥、慢性支氣管炎、腹腔感染、嚴(yán)重多發(fā)傷等。

2.2 病原學(xué)檢查情況 200例病歷中，共有161例送檢，送檢率為80.50%；明確病原學(xué)檢查結(jié)果的有134例，占67.00%；不明確的有66例，占33.00%。從134例患者標(biāo)本中共檢出281株病原菌，其中革蘭陰性(G-)桿菌191株，占67.97%；革蘭陽(yáng)性(G+)球菌73株，占25.98%；真菌17株，占6.05%。檢出鮑曼不動(dòng)桿菌71株，占25.27%；金黃色葡萄球菌52株，占18.51%；銅綠假單胞菌47株，占16.73%。見表1。

表1 檢出病原菌分布(n=281)

2.3 聯(lián)合用藥情況 使用1種抗菌藥的有134例，占67.0%；兩種的有50例，占25.0%；3種的有9例，占5.0%，3種以上的有7例，占3.0%；聯(lián)合用藥現(xiàn)象較為普遍。

2.4 各種“特殊使用級(jí)”抗菌藥物的DDDs和DUI 采用WHO推薦的限定日劑量(DDD)作為判斷藥物利用依據(jù)，各種藥物DDD值依據(jù)《新編藥物學(xué)》(第17版)、藥品說(shuō)明書及臨床用藥習(xí)慣來(lái)確定。用藥頻度(DDDs)=某藥的年消耗量/該藥的DDD值。各種“特殊使用級(jí)”抗菌藥物的用藥總量、DDD、DDDs與排序見表2。

2.5 銷售金額及構(gòu)成比 各種“特殊使用級(jí)”抗菌藥的銷售金額及構(gòu)成比見表3。

3 討論

調(diào)查結(jié)果表明，患者年齡分布較為均衡。因老年患者各臟器生理功能衰退，免疫功能下降，并伴有多種基礎(chǔ)疾??；又因住院時(shí)間長(zhǎng)，應(yīng)用廣譜抗菌藥物易誘發(fā)多重耐藥菌感染，故使用“特殊使用級(jí)”抗菌藥物年齡分布應(yīng)該以老年人為主[4]，年齡分布均衡可能存在不恰當(dāng)用藥現(xiàn)象，需進(jìn)一步調(diào)查研究?；颊吲R床診斷最多為肺部感染，共71例，占35.50%；其次是骨折49例，占24.50%；肺部感染患者使用“特殊使用級(jí)”抗菌藥物比例高可能因肺部感染容易獲得標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)有關(guān)。骨折患者多的原因可能與骨科是調(diào)查醫(yī)院的重點(diǎn)學(xué)科、患者多有一定的關(guān)系。骨科常見的慢性感染為骨髓炎、術(shù)后傷口遷延不愈導(dǎo)致的慢性感染，這類感染常見菌為G+菌(金葡菌、腸球菌)，在進(jìn)行外科處置的同時(shí)，需要使用萬(wàn)古霉素、利奈唑胺進(jìn)行足療程的抗感染治療。

表2 各種“特殊使用級(jí)”抗菌藥物的用藥總量、DDD、DDDs與排序

表3 各種“特殊使用級(jí)”抗菌藥物的銷售金額及排序、構(gòu)成比

從病原學(xué)檢查情況看，200例中，共有161例送檢，送檢率為80.50%，符合送檢率大于80%的規(guī)定。所檢出281株病原菌中，以G-桿菌為主，占67.97%。G-桿菌主要為鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌；G+球菌中，以金黃色葡萄球菌(18.51%)為主，檢出的52株金黃色葡萄球菌中有30株為MRSA，從藥敏結(jié)果看，所檢出的MRSA對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，說(shuō)明用藥還是合理的。

調(diào)查結(jié)果表明，聯(lián)合用藥現(xiàn)象較為普遍。對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合用藥主要集中在血液科粒細(xì)胞缺乏癥伴發(fā)熱患者，因粒細(xì)胞缺乏癥較為特殊，往往無(wú)法獲得細(xì)菌學(xué)資料，在單藥抗菌治療效果不佳的情況下，醫(yī)師往往會(huì)采取聯(lián)合抗感染方案。通?？咕幬?“能用窄譜的不用廣譜，能用低級(jí)的不用高級(jí)，用一種能解決的就不用兩種；輕度或中度感染一般不聯(lián)合使用”[5]，但此次調(diào)查的病例重癥患者居多，聯(lián)合用藥中尚未查到不合理用藥的依據(jù)。

DDDs可衡量藥物的使用頻率，DDDs值越大，說(shuō)明該藥的用藥頻度越大。DDDs還具有量的相加性，銷售金額排序與DDDs越同步越好，以此來(lái)評(píng)估用藥水平，分析藥品消費(fèi)結(jié)構(gòu)[6]。 由表2、表3看出，9個(gè)抗菌藥物銷售金額排序與其相應(yīng)的DDDs排序之比介于0.40～2.00之間。其中美羅培南的DDDs排序與銷售金額排序完全一致，說(shuō)明二者同步性良好，美羅培南在幾個(gè)抗菌藥物中臨床應(yīng)用最多，用量最大。

從銷售金額來(lái)看，碳青霉烯類銷量排名第一，這可能與其抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、體內(nèi)分布廣、對(duì)人體毒性低等特點(diǎn)有關(guān)。藥品消耗量最多以及DDDs排序第一的皆為美羅培南，碳青霉烯類的優(yōu)選指征為重癥混合感染、產(chǎn)ESBLs的G-菌感染。鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等非發(fā)酵菌的感染，優(yōu)選應(yīng)為頭孢三代+酶制劑，美羅培南注射劑使用量大存在不合理性。

該醫(yī)院 “特殊使用級(jí)”抗菌藥物的使用趨于合理，仍存在一些問(wèn)題，需進(jìn)一步加強(qiáng)管理，嚴(yán)格執(zhí)行“特殊使用級(jí)”抗菌藥物會(huì)診制度，加強(qiáng)病原學(xué)檢查，進(jìn)行點(diǎn)評(píng)調(diào)查跟綜管理，以達(dá)到合理用藥的目的。

[1] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2008]48號(hào).

[2] 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].衛(wèi)生部政發(fā)[2009]38號(hào).

[3] 衛(wèi)生部辦公廳.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法[S].衛(wèi)生部令[2012]84號(hào).

[4] 劉紹德，莫惠平，莫永生.我院169 例“特殊使用”類抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房，2011,22(30)：2808-2811.

[5] 任渝江，張?zhí)毂O(jiān)，楊運(yùn)旗.我院整治抗菌藥物臨床應(yīng)用體會(huì)[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2012，22(6)：670-672.

[6] 陳英，陳曉宇.廣西地區(qū)10家三級(jí)甲等醫(yī)院3 種清潔手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析[J].中國(guó)藥房,2012,23(2):114-116.

650032 昆明，成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院(羅奇彪，陳 炅，徐昕明，王 濤，陳 瑛)；云南中醫(yī)學(xué)院(高 群)

陳 瑛，電話：0871-64774989

R 978.1

A

1004-0188(2014)06-封三-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.053

2013-05-10)