王軍武，冉崇福

納米碳混懸液在甲狀腺腫瘤手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺保護(hù)作用的研究

王軍武，冉崇福

目的 研究納米碳混懸液在甲狀腺腫瘤手術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)作用。方法 70例甲狀腺腫瘤患者(20例乳頭狀癌和50例甲狀腺腺瘤)行外科手術(shù)時(shí)，分為納米碳組和常規(guī)手術(shù)組。納米碳組術(shù)中注射納米碳淋巴結(jié)示蹤劑，比較兩組病人原位觀察甲狀旁腺數(shù)量、術(shù)后甲狀旁腺誤切率及低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退發(fā)生率。術(shù)中診斷乳頭狀癌的患者，行淋巴結(jié)清掃術(shù)，比較兩組淋巴結(jié)檢出數(shù)量。結(jié)果 納米碳組患者中未發(fā)生甲狀旁腺誤切，常規(guī)手術(shù)組甲狀腺誤切率為8.57%(P<0.05)；納米碳組術(shù)后低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退發(fā)生率低于常規(guī)手術(shù)組(P<0.05)。乳頭狀癌患者中，納米碳組平均淋巴結(jié)檢出數(shù)量多于常規(guī)手術(shù)組(P<0.01)。結(jié)論 甲狀腺腫瘤手術(shù)中應(yīng)用納米碳混懸液，可以對(duì)淋巴結(jié)染色示蹤，顯露并原位保護(hù)甲狀旁腺，降低甲狀旁腺的損傷率，增加手術(shù)操作的安全性。

納米碳；甲狀旁腺；甲狀腺腫瘤；切除術(shù)；淋巴示蹤

甲狀旁腺功能減退、喉返神經(jīng)受損、吞咽困難、四肢麻痹、術(shù)后再出血、切口感染等，是一些臨床常見(jiàn)甲狀腺外科手術(shù)后的并發(fā)癥[1]。在近幾年多個(gè)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，術(shù)后暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率在1.92%～24.1%[2-4]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者對(duì)納米碳保護(hù)甲狀旁腺進(jìn)行了研究，認(rèn)為在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中應(yīng)用納米碳淋巴示蹤，可起到保護(hù)甲狀旁腺的作用[5]。本研究進(jìn)一步在甲狀腺腺瘤和乳頭狀癌的外科手術(shù)中應(yīng)用納米碳淋巴結(jié)示蹤技術(shù)，探討其對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2009年1月～2013年6月期間在我院診斷為甲狀腺腫瘤的患者70例，其中20例為甲狀腺乳頭狀癌，50例為甲狀腺腺瘤。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～75歲。(2)因甲狀腺疾病首次就診，既往無(wú)甲狀腺手術(shù)史。(3)術(shù)前超聲檢查，考慮為甲狀腺腫瘤。術(shù)前常規(guī)行甲狀腺針吸細(xì)胞病理學(xué)檢查，對(duì)于疑為乳頭癌患者，術(shù)中行冰凍病理學(xué)診斷進(jìn)一步確定。70例患者按手術(shù)順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為納米碳組(n=35)和常規(guī)手術(shù)組(n=35)，兩組的年齡、原發(fā)腫瘤大小、術(shù)前血鈣及PTH 均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。患者入組前，已向患者充分履行知情告知義務(wù)，患者均已簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)本院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組一般情況資料比較(n=35)

1.2 手術(shù)方法 兩組采用同樣手術(shù)方法，取頸前胸骨切跡上2 cm做弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，選擇正中切口沿氣管走向切開(kāi)頸白線，分離頸前肌群與甲狀腺包膜后，充分顯露甲狀腺與腫瘤，根據(jù)腫瘤大小、位置、數(shù)量確定切除范圍。注意在手術(shù)操作中仔細(xì)游離，保持假被膜的完整性，充分顯露甲狀腺。所有手術(shù)均由同一個(gè)治療組的術(shù)者完成。

納米碳混懸液的使用方法：術(shù)中在患側(cè)近峽部周圍被膜選擇3～4點(diǎn)，每點(diǎn)注射0.1～0.2 ml納米碳懸混注射液(重慶萊美藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073246)，待淋巴結(jié)黑染顯色后，進(jìn)行甲狀腺腺葉切除或甲狀腺次全切術(shù)。切除標(biāo)本立即送病理檢查，若術(shù)中冰凍病理學(xué)診斷為乳頭狀癌者，繼續(xù)在對(duì)側(cè)腺葉表面4點(diǎn)注射納米碳，每點(diǎn)0.1～0.2 ml。15～20 min后腫瘤周圍淋巴結(jié)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)黑染，顯露并原位保護(hù)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，結(jié)扎并切斷甲狀腺上、中下極血管后，常規(guī)行甲狀腺全切或次全切除術(shù)，并行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.3 標(biāo)本觀察與檢測(cè) 淋巴結(jié)顯色后，原位觀察患者甲狀旁腺的數(shù)目、甲狀旁腺有無(wú)缺血及淋巴結(jié)顯色情況。檢測(cè)患者術(shù)前和術(shù)后1 d、1個(gè)月時(shí)的血鈣水平及甲狀旁腺激素水平，術(shù)后的低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)甲狀腺外科學(xué)會(huì)的2009年版指南[6]，只要有一次符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的血鈣及PTH降低就視為一過(guò)性低鈣血癥和PTH 暫時(shí)性減低。對(duì)于乳頭狀癌患者，還需要進(jìn)一步對(duì)標(biāo)記的淋巴結(jié)組織進(jìn)行計(jì)數(shù)，并在顯微鏡下觀察結(jié)構(gòu)及有無(wú)癌灶轉(zhuǎn)移的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。對(duì)于計(jì)量資料，正態(tài)檢驗(yàn)后進(jìn)行t檢驗(yàn)；對(duì)于不符合正態(tài)分布的資料，采用秩和檢驗(yàn)；對(duì)于X列表計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀旁腺的保護(hù)及顯露情況 手術(shù)中使用納米碳后可見(jiàn)淋巴結(jié)黑染，而被保護(hù)的甲狀旁腺不顯影、呈橘黃色(圖1)。術(shù)中肉眼觀察，納米碳組共找到99枚甲狀旁腺，平均(2.82±0.82)枚/例，多于常規(guī)手術(shù)組(2.11±0.72)枚/例(P<0.01)。術(shù)后標(biāo)本的病理檢查，納米碳組未見(jiàn)到誤切甲狀旁腺現(xiàn)象(0/35，0%)，而常規(guī)手術(shù)組有3例甲狀旁腺誤切(3/35，8.57%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 手術(shù)中原位顯示被保護(hù)的甲狀旁腺(箭頭處)

2.2 兩組術(shù)后低鈣血癥及甲狀旁腺功能減退發(fā)生率比較 常規(guī)手術(shù)組術(shù)后發(fā)生低鈣血癥6例，甲狀旁腺功能減退5例，而納米組均只有1例低鈣血癥，常規(guī)組的發(fā)生率均顯著高于納米組(P<0.05)。所有患者均無(wú)永久性低血鈣和永久性PTH減退，隨訪6個(gè)月后檢查值均恢復(fù)正常。

2.3 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃術(shù)后病理檢查結(jié)果 本研究共有20例乳頭狀癌患者(納米碳組10例，常規(guī)手術(shù)組10例)，均進(jìn)行了中央淋巴結(jié)清掃術(shù)。納米碳組術(shù)后標(biāo)本病理檢查，中央淋巴區(qū)域淋巴結(jié)黑染，甲狀腺血管未染色。納米碳組共檢出淋巴結(jié)171枚，平均(11.40±1.88)枚/例，其中發(fā)現(xiàn)81枚淋巴結(jié)有癌轉(zhuǎn)移(47.4%)；常規(guī)手術(shù)組患者共檢出淋巴結(jié)114枚，平均(7.60±1.59)枚/例，56枚淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移(49.1%)。平均淋巴結(jié)檢出數(shù)，納米碳組多于常規(guī)手術(shù)組(P<0.01)。

3 討論

甲狀旁腺功能減退引發(fā)的低鈣血癥可以導(dǎo)致四肢麻木、手足抽搐、肌無(wú)力、神經(jīng)精神癥狀、外胚層器官營(yíng)養(yǎng)性損害等臨床表現(xiàn)[7]。由甲狀腺外科手術(shù)引起的甲狀旁腺功能減退并不少見(jiàn)，手術(shù)并發(fā)癥不僅影響患者的治療效果和生活質(zhì)量，也給術(shù)者帶來(lái)一定的心理壓力。甲狀腺旁腺腺體較小，解剖學(xué)位置變異大，在病理狀態(tài)下與周圍淋巴結(jié)、脂肪組織及部分甲狀腺增生的小結(jié)節(jié)很難區(qū)分，可能將甲狀旁腺腺體當(dāng)做淋巴結(jié)而誤切。

近年來(lái)納米碳作為淋巴結(jié)示蹤劑開(kāi)始應(yīng)用于臨床，廣泛用于乳腺癌、胃癌、結(jié)腸癌的淋巴結(jié)染色和淋巴結(jié)清掃術(shù)中[8-12]。納米碳混懸注射液由顆粒直徑為150 nm的納米級(jí)碳顆粒組成，因毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞間隙約20～50 nm，而毛細(xì)淋巴管的內(nèi)皮間隙約120～500 nm且基底膜發(fā)育不完全，納米碳可迅速進(jìn)入毛細(xì)淋巴管而不進(jìn)入血管，同時(shí)巨噬細(xì)胞吞噬納米碳顆粒后進(jìn)入淋巴結(jié)，兩方面的共同作用促使納米碳滯留聚集到淋巴結(jié)，使淋巴結(jié)顯影黑染[13]。本研究中無(wú)論是在甲狀腺腺瘤還是乳頭狀癌的患者，術(shù)中均觀察到注射納米碳后淋巴結(jié)顯影、呈黑色，甲狀旁腺組織不顯影、呈橘黃色，周圍血管組織及喉返神經(jīng)均不顯影，原位保護(hù)了甲狀旁腺。在術(shù)中肉眼觀察到甲狀旁腺數(shù)量在納米碳組為(2.82±0.82)枚，多于常規(guī)手術(shù)組的(2.11±0.72)枚(P<0.01)。另外，在納米碳組的患者中無(wú)甲狀旁腺誤切，而常規(guī)手術(shù)組有3例誤切(P<0.05)，該結(jié)果與白云城等[5]的報(bào)道結(jié)果一致。在生化指標(biāo)方面，低鈣血癥和甲狀旁腺功能減退均為暫時(shí)性改變，隨訪6個(gè)月后兩項(xiàng)指標(biāo)在所有患者中都恢復(fù)正常。低鈣血癥和甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率均是常規(guī)手術(shù)組高于納米碳組。目前對(duì)于甲狀腺手術(shù)后的甲狀腺功能減退所致的低鈣血癥強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為主，關(guān)鍵在于甲狀旁腺形態(tài)和功能的保護(hù)[14]。對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌的患者，納米碳淋巴結(jié)顯影術(shù)能全面顯示引流區(qū)域的淋巴結(jié)，術(shù)中清晰辨認(rèn)淋巴結(jié)、甲狀旁腺及周圍血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，便于摘除引流淋巴結(jié)，減少其他組織損傷；納米組患者的淋巴結(jié)檢出數(shù)量也明顯多于常規(guī)手術(shù)組(P<0.01)，提示對(duì)于乳頭狀癌患者，使用納米碳能更加徹底地清掃淋巴結(jié)，防止腫瘤進(jìn)一步轉(zhuǎn)移的可能。

綜上所述，在甲狀腺腫瘤手術(shù)中使用納米碳混懸液進(jìn)行淋巴結(jié)顯影，可以原位保護(hù)甲狀旁腺，減少甲狀旁腺的損傷與誤切，降低術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥。并可提高甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)清掃的徹底性，增加淋巴結(jié)的檢出率。該方法在臨床工作中方便、有效。

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Protective effects of carbon nanoparticles on parathyroid in thyroid surgery

Wang Junwu,Ran Chongfu

Department of General Surgery,Hospital 452 of PLA,Chengdu,Sichuan,610021,China

Objective To investigate the protective effects of carbon nanoparticles on parathyroid in thyroid surgery.Methods 70 patients with thyroid tumor,including 20 cases with papillary thyroid cancer and 50 cases with thyroid adenoma,were divided into 2 groups:carbon nanoparticles group and routine group;routine surgery was performed on patients in both group,while carbon nanoparticles,as the lymphatic tracer,were applied to patients in carbon nanoparticles group;the number of parathyroid glands,mis-resection rate of parathyroid,the occurrence of hypocalcemia and hypoparathyroidism were compared between the 2 groups;lymph node scavenge was made to the 20 cases with papillary thyroid carcinoma in the 2 groups and a comparative study was made to the numbers of detected lymph nodes.Results No mis-resection of parathyroid occurred in carbon nanoparticles group,while it was 8.57% in routine group(P<0.05);the occurrence of hypocalcemia and hypoparathyroidism after operation in carbon nanoparticles group was lower than that in routine group(P<0.05).In patients with papillary thyroid cancer,the number of detected lymph nodes in carbon nanoparticles group was more than that in routine group(P<0.01).Conclusions The application of carbon nanoparticles to thyroid surgery can stain lymph nodes,protect the parathyroid,reduce incidence of mistakenly cutting of parathyroid and increase the safety of surgical operations.

carbon nanoparticles;parathyroid;thyroid cancer;resection;lymphatic tracer

610021 成都，解放軍452醫(yī)院普外科

R 736.1

A

1004-0188(2014)06-0609-04

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.012

2014-03-19)