鄒 鋒，董 林，楊俊濤，李 兵，馬 雪，陳 章

內(nèi)科住院患者感染革蘭陰性桿菌的分布及耐藥分析

鄒 鋒，董 林，楊俊濤，李 兵，馬 雪，陳 章

目的 了解我院內(nèi)科系統(tǒng)住院患者感染革蘭陰性桿菌的種類、分布及耐藥情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 對2011年5月～2012年4月本院內(nèi)科系統(tǒng)住院患者的各類標(biāo)本分離的革蘭陰性桿菌進(jìn)行培養(yǎng)和藥物敏感試驗。結(jié)果 共分離培養(yǎng)出195株革蘭陰性桿菌，以大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌為主。大多數(shù)革蘭陰性桿菌對廣譜青霉素、磺胺類、喹喏酮類和第三代頭孢菌素明顯耐藥，其次是頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星和頭孢吡肟，對碳青酶烯類最敏感。鮑曼不動桿菌普遍嚴(yán)重耐藥。結(jié)論 我院革蘭陰性桿菌的耐藥性日趨嚴(yán)重，加強對臨床分離的主要病原菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測，有利于抗菌藥物的合理使用，減緩多重耐藥菌株的出現(xiàn)。

內(nèi)科；住院患者；革蘭陰性桿菌；種類；分布；耐藥性

我院的院內(nèi)感染主要發(fā)生在內(nèi)科系統(tǒng)，革蘭陰性桿菌是導(dǎo)致感染的主要病原菌。為了解革蘭陰性桿菌的分布特點及耐藥情況，有效控制革蘭陰性桿菌引起的醫(yī)院感染，我院對2011年5月～2012年4月從本院內(nèi)科系統(tǒng)住院患者中分離的195株常見的革蘭陰性桿菌的分布及耐藥情況進(jìn)行了分析，結(jié)果如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2011年5月～2012年4月醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)住院患者送檢的痰液、尿液、血液等標(biāo)本分離的細(xì)菌，不包括同一部位的標(biāo)本分離的相同菌株。

1.2 細(xì)菌的分離鑒定與藥敏試驗 菌株接種培養(yǎng)與藥敏試驗均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行。細(xì)菌用SIEMENS公司的autoSCAN-4分析儀鑒定，用WalkAway-96SI藥敏測試系統(tǒng)進(jìn)行藥物敏感試驗。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853，均購自重慶龐通醫(yī)療器械有限公司。

2 結(jié)果

2.1 革蘭陰性桿菌構(gòu)成比 2011年5月～2012年4月，從醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)住院患者送檢的標(biāo)本中，共分離得到革蘭陰性桿菌195株，其中大腸埃希菌71株，占36.41%；肺炎克雷伯桿菌52株，占26.67%；鮑曼不動桿菌31株，占15.90%；銅綠假單胞菌25株，占12.82%；陰溝腸桿菌16株，占8.21%。

2.2 產(chǎn)ESBLs(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)菌株檢出率 對71株大腸埃希菌和52株肺炎克雷伯桿菌進(jìn)行被動篩查，從送檢的痰液、尿液、血液等標(biāo)本中分別檢出產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌30株和18株，產(chǎn)ESBLs檢出率分別為42.25%和 34.62%。

2.3 革蘭陰性桿菌耐藥率 藥敏結(jié)果顯示，我院內(nèi)科系統(tǒng)臨床科室分離出的革蘭陰性菌出現(xiàn)明顯耐藥性。見表1。

3 討論

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)、質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶、耐酶抑制劑β-內(nèi)酰胺酶、碳青酶烯酶、氨基糖苷鈍化酶等，其中ESBLs是革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的最重要的一類β-內(nèi)酰胺酶，該酶通過水解頭孢菌素類、單酰胺類及青霉素類藥物導(dǎo)致上述藥物對細(xì)菌失去敏感性[1]。ESBLs最早于1983年在德國從1株肺炎克雷伯菌分離獲得，該酶是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)生耐藥的主要機制，ESBLs對美羅培南、亞胺培南等碳青霉烯類藥物較為敏感[2]。因此，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行ESBLs的檢測報告，以指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物；同時，ESBLs 主要是由于大量使用第三代頭孢菌素造成的結(jié)果，應(yīng)嚴(yán)格限制使用第三代頭孢菌素[3]，減少產(chǎn)ESBLs 菌株的產(chǎn)生。臨床治療ESBLs大腸埃希菌所致的感染應(yīng)根據(jù)感染的輕重程度正確選擇抗菌藥物，對于輕度、中度感染，通常首選復(fù)方β-內(nèi)酰胺酶類/β-內(nèi)酰胺酶類酶抑制劑，若治療效果不甚明顯，擬考慮碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案[4]。

表1 我院幾種革蘭陰性桿菌的耐藥率[株(%)]

本次藥敏試驗發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌幾乎普遍耐藥。鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，細(xì)菌通過耐藥因子可產(chǎn)生破壞抗生素的滅活酶。由β-內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)產(chǎn)生的耐藥性問題更加突出，β-內(nèi)酰胺類抗菌素通過與菌體內(nèi)青霉素結(jié)合蛋白結(jié)合發(fā)揮藥效，使青霉素結(jié)合蛋白發(fā)生改變，抗生素不能有效結(jié)合或親和力降低，便產(chǎn)生耐藥[2]。頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為38.71%，較耐藥率分別為41.94%和48.39%的美羅培南和亞胺培南低，主要是因為舒巴坦對鮑曼不動桿菌具有天然抗藥活性，頭孢哌酮的抗菌活性可通過舒巴坦增強，它對亞胺培南敏感性有所下降，可能的原因是與其產(chǎn)碳青霉烯酶有關(guān)[4]。鮑曼不動桿菌可通過產(chǎn)生乙酰轉(zhuǎn)移酶、磷酸轉(zhuǎn)移酶、核糖轉(zhuǎn)移酶使游離氨基乙?；?、羥基磷酸化、羥基核苷化等，導(dǎo)致氨基糖苷類減弱或失去抗菌活性。表中顯示：阿米卡星、慶大霉素的耐藥率分別達(dá)67.74%、74.19%。同時由于gyrA 和parC 基因突變導(dǎo)致拓?fù)涿涪蚝屯負(fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ結(jié)構(gòu)改變致使藥物與酶-DNA復(fù)合物親和力下降，加之細(xì)菌外膜蛋白數(shù)量減少及外排泵過度表達(dá)，藥物在細(xì)菌體內(nèi)的積蓄下降，也可引起鮑曼不動桿菌對喹諾酮類、磺胺類等藥物的交叉耐藥[2]。表中顯示：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率分別為70.97%、61.29%，復(fù)方新諾明的耐藥率高達(dá)74.19%。本次藥敏試驗提示，鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，可以作為經(jīng)驗用藥；對于多重耐藥鮑曼不動桿菌，可選擇頭孢吡肟+阿米卡星，多黏菌素B加下列1種或多種：碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類或β-內(nèi)酰胺類[5]。鮑曼不動桿菌屬于條件致病菌，具有很強的醫(yī)院內(nèi)流行病學(xué)特性，適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥可能是控制其感染的有效途徑之一。

銅綠假單胞菌是醫(yī)院感染的重要病原菌，耐藥率正在不斷上升，其耐藥機制可能主要與細(xì)菌產(chǎn)生抗菌活性酶(如β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷鈍化酶等)、細(xì)菌改變抗菌藥物作用靶位、外膜通透性降低、QRDR基因突變、生物膜形成、主動泵出系統(tǒng)過度表達(dá)等因素有關(guān)[4,6]。本次藥敏試驗顯示，銅綠假單胞菌對氨基糖苷類敏感率為16.00%～44.00%，較其他革蘭陰性桿菌略敏感?？赡艿脑蚴前被擒疹愃幬锸怯晌⑸锂a(chǎn)生的一組具有天然抗菌活性的化合物，其中少數(shù)藥物如阿米卡星為天然化合物的半合成衍生物。該類藥物作用于細(xì)菌核糖體A位點，使mRNA翻譯氨基酸序列錯誤產(chǎn)生異常蛋白致細(xì)菌死亡[7]。表中顯示銅綠假單胞菌對美羅培南和亞胺培南的耐藥率已達(dá)36.00%～40.00%，不容忽視。對多重耐藥銅綠假單胞菌所致感染，建議根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選擇抗菌藥物，必要時可選用兩種或以上有效藥物聯(lián)合使用，如青霉素類聯(lián)合氨基糖苷類、喹諾酮類等藥物[8]。

本次我院內(nèi)科系統(tǒng)進(jìn)行的院內(nèi)感染分析表明，革蘭陰性桿菌是主要病原菌，其耐藥性正在增強。加強對病原菌的監(jiān)測，了解常見革蘭陰性桿菌的分布及其藥物敏感性，是正確選擇抗菌藥物、提高療效和有效控制醫(yī)院感染的重要手段。

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Distribution and drug resistance of gram-negative bacilli in inpatients of internal medicine

Zou Feng1,Dong Lin1,Yang Juntao1,Li Bing2,Ma Xue1,Chen Zhang3

1.Department of Infection Control,2.Clinical Laboratory,the Institution Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610011,China;3.Department of Respiratory Infection,General Hospital of Chengdu Military Command,Chengdu,Sichuan,610083,China

Objective To investigate the species,distribution and drug resistance of gram-negative bacilli infected by the inpatients of internal medicine.Methods Culture and drug sensitive test were made to the gram-negative bacilli isolated from the specimens of patients hospitalized during the period from May,2011 to April,2012.Results In total,195 strains of gram-negative bacilli were isolated and the five major bacteria wereescherichiacoli,klebsiellapneumoniae,acinetobacterbaumannii,pseudomonasaeruginosaandenterobactercloacae;most gram-negative bacilli were highly resisted to broad-spectrum penicillin,sulfonamide,quinolones and the third-generation cephalosporins and then to cefoperazone sulbactam,piperacillin sulbactam,amikacin and cefepime;they had the strongest resistance to carbapenems;a general high resistance was found inacinetobacterbaumannii.Conclusions It should be strengthen to monitor the drug resistance of the main pathogenic bacteria isolated from clinic,which is conducive to the rational use of antibiotics and can retard the emergence of strains with multi-resistance.

internal medicine;inpatient;gram-negative bacilli;species;distribution;drug resistance

610011 成都，成都軍區(qū)機關(guān)醫(yī)院感控科(鄒 鋒，董 林，楊俊濤，馬 雪)，檢驗科(李 兵)；成都軍區(qū)總醫(yī)院感染呼吸科(陳 章)

陳 章，電話：13908064220

R 378

A

1004-0188(2014)06-0604-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.010

2014-01-20)