杜明奎，車 琦，葉啟彬，2，張新宇，王冠軍，匡正達

臨床病例討論

頸椎腫瘤還是結核？

杜明奎1，車 琦1，葉啟彬1，2，張新宇1，王冠軍1，匡正達1

頸椎；結核；腫瘤；跌傷；CT；MRI；PET-CT

1 病例介紹

患者，男，28歲，主訴：外傷致頸部疼痛、活動受限、雙上肢疼痛1天半?，F(xiàn)病史：于36 h前工作時從椅子上摔倒在地，頸部屈曲枕部著地，當即出現(xiàn)頸部疼痛不適，頸部前屈、伸、左右側屈及旋轉運動均明顯受限，雙上肢疼痛不適，受傷當時有頭暈、頭痛，無明顯惡心、嘔吐，無昏迷，急送北京燕化醫(yī)院，經影像學檢查后，診斷為“C6椎體骨折”，給予頸部支具外固定后，建議轉院治療。曾到北京某大學醫(yī)院就診，診斷為：“頸椎外傷、C6椎體腫瘤”，因無病床，未予住院治療，遂來我院就診，門診以“C6椎體骨折”收入我科。自受傷以來，無咳嗽及咳痰，精神緊張、未進飲食，大便未解，小便正常。受傷前1個月曾出現(xiàn)頸部酸痛不適，以后半夜為甚，無發(fā)熱及盜汗，精神可，體重正常，食欲可，未予特殊處理。入院查體：36.5 ℃，臥位，頸部頸托固定中，頸椎生理曲度消失，頸項肌痙攣，C5-7棘突、椎旁壓痛(+)，放射至雙側前臂、雙手疼痛、麻木。頸椎前屈、后伸、左右側屈及旋轉運動明顯受限。雙側上肢感覺未見明顯異常。雙手握力4+級，雙側肱二頭肌、肱三頭肌肌力5級，雙側Hoffmann征(-)，雙側肱二頭肌肌腱反射存在，雙側肱三頭肌肌腱反射、橈骨膜反射存在。胸腰部未見明顯異常。雙下肢各肌肌張力正常，雙側下肢肌力正常，雙下肢感覺正常。雙側腹壁反射及提睪反射存在。雙側膝腱反射亢進、雙側跟腱反射存在，雙側巴賓斯基征(-)，雙側髕陣攣(-)，雙下肢末梢循環(huán)良好及足背動脈搏動可觸及。既往史：體健，否認結核等病史。影像學檢查見圖1-11。

圖1 頸椎正側位X線片(2013-05-17) C6骨折，骨質破壞(箭頭所指)

圖2 頸椎CT C6椎體骨折，C6椎體部分骨質破壞，未見明顯膿腫

圖3 頸椎MRI(2013-05-17)

圖4 頸椎平掃加增強MRI(2013-05-21)C6椎體骨折，C6椎體骨質破壞，棘突附近有高信號改變。C6椎體周圍有強化

圖5 胸片正位片(2013-05-19)兩上肺陳舊性結核索條影伴鈣化

圖6 肺CT左肺尖結節(jié)，左肺尖胸膜增厚

胸外科會診后認為：患者左肺尖病灶較小，不能明確診斷是否為腫瘤。腹部臟器彩超(2013-05-19)示：右腎實質回聲增強，錯構瘤(?)。血腫瘤標志物檢查：未見異常。血沉(2013-05-18)11mm/L，CRP(2013-05-18)9.3mg/L，蛋白電泳α2/TP 12.2% 高，余正常。尿本周蛋白(-)。

圖7 胸椎MRI T12椎體信號異常

圖8 全身同位素骨掃描C6、T10及T12椎體核素濃聚

圖9 胸腰椎增強CT T10、T12椎體信號異常，成骨明顯

圖10 胸腰椎增強CT T12椎體信號異常，成骨明顯(大箭頭所指)

圖11 胸腰椎增強CT T10椎體信號異常，成骨明顯(大箭頭所指)

入院后經過各種檢查，綜合討論后認為：患者C6椎體骨折為病理行骨折，頸脊髓有損傷。至于是何種病理性骨折，當時考慮轉移性腫瘤的可能性大。經過術前準備后，行經前路C6椎體切除，病理活檢，鈦籠支撐，骨水泥填充，鋼板螺釘內固定術。術中發(fā)現(xiàn)：C5/6、C6/7椎間盤組織基本正常，C6椎體破壞，局部有骨折，局部有“魚肉樣”破壞組織，未見膿液及明顯的干酪樣組織，有少許淤血，同后縱韌帶及硬膜囊間未見明顯界限，然后用髓核鉗及咬骨鉗對C6椎體進行次全切除(取出組織送病理檢查)，清除局部壞死組織，椎管充分減壓。術后11 d時復查血沉及C反應蛋白，兩者均在正常范圍。血沉(2013-06-05)9 mm/L，CRP(2013-06-05)6.6 mg/L。我院病理科結果報：送檢破碎的骨及纖維軟骨組織中見纖維組織增生、片狀壞死及肉芽腫性病變。解放軍總醫(yī)院病理診斷為：不排除軟骨肉瘤的可能。積水潭醫(yī)院病理會診：脊柱結核可能性大。術后行全身PET-CT示：肺部散在高信號影，C6、T10、T12有濃聚灶，考慮為炎性改變(圖12)?；颊叩奖本┬夭磕[瘤醫(yī)院及結核病研究所會診，診斷為“頸椎結核”。給予口服抗結核藥物治療。頸椎正側位片顯示：頸椎內固定佳，固定好(圖13)。

圖12 術后行全身PET-CT肺部散在高信號影，C6、T10、T12炎性改變

圖13 頸椎正側位片頸椎內固定佳，固定好有濃聚灶

出院后患者規(guī)律、足量、按時服用抗結核藥物治療。術后未嚴格遵醫(yī)囑佩戴頸托。術后3個月復查頸椎正側位X線片，見鈦籠向后傾斜，壓迫脊髓(圖14)?；颊咭浴邦i椎骨折術后”再次入院治療。入院后復查血沉顯示：血沉(2013-09-06)2 mm/L，CRP(2013-09-06)3.4 mg/L。

圖14 術后3個月頸椎正側位X線片，見鈦籠向后傾斜移位

入院經過術前準備后行了“經前路C6內固定調整，取髂骨植骨，鈦板螺釘內固定術”。術中發(fā)現(xiàn)瘢痕將鋼板包繞，局部未見明顯膿液或干酪樣組織浸潤。顯露鋼板，用配套工具取下4顆螺釘及鋼板，見鋼板與鈦籠之間瘢痕增生，用髓核鉗、刮勺小心清理鈦籠前方及兩側瘢痕組織，并取組織行病理檢查，取出鈦籠，然后取髂骨于C5-7椎體間進行支撐植骨，再于前方行鋼板螺釘內固定(圖15)。術后病理報告為：頸椎結核。術后手術切口痊愈出院，繼續(xù)抗結核治療。

圖15 頸椎鈦籠取出、取髂骨植骨術后

經過抗結核治療6個月后復查頸椎正側位片顯示(圖16)：頸椎未見骨質繼續(xù)破壞，植骨塊位置佳，愈合好。頸椎CT掃描顯示(圖17)：頸椎未見骨質繼續(xù)破壞，植骨塊同C5和C7椎體融合好。T10和T12椎體CT掃描顯示(圖17-20)：骨質未見破壞，T12右側椎弓根骨質破壞處骨質基本接近正常。肺部CT掃描顯示(圖21):左肺結節(jié)同術前?；颊咭话闱闆r良好，無潮熱、盜汗，血沉、C反應蛋白正常。

圖16 頸椎返修術后6個月

圖17 頸椎返修術后3個月骨愈合佳，未見骨質再破壞

圖18 術后6個月側位CT片T10，T12未見骨質破壞

圖19 術后半年椎體CT T12左側椎弓根骨質破壞處痊愈

圖20 術后半年CTT10未見骨質破壞

圖21 術后半年肺部CT左上肺結節(jié)同術前

2 討 論

針對本例患者，我科多次進行了討論，主要內容如下。

2.1 臨床診斷 根據患者的病例特點，考慮診斷為：(1)C6椎體病理性骨折；(2)脊髓損傷。至于患者是何種病理因素導致的骨折主要考慮如下：(1)頸椎腫瘤。患者此前1個月有頸部酸痛不適，并且以夜間為甚，無潮熱及盜汗病史。頸椎椎間盤未見破壞。同時患者頸椎CT掃描顯示頸椎骨質有破壞，未見椎旁膿腫。結合患者C6椎體破壞、骨折，C6棘突附近也有異常高信號。肺部CT掃描顯示：左肺尖有結節(jié)影。全身核素掃描顯示：T10及T12、C6多處核素濃聚，不排除腫瘤的可能。腎臟B超發(fā)現(xiàn)：右腎實質回聲增強，錯構瘤？綜上所述，我們考慮腫瘤的可能性最大。腫瘤又分為良性腫瘤及惡性腫瘤。對于椎體的腫瘤，通常轉移性腫瘤多見，T10及T12椎體CT掃描顯示有骨質成骨活躍，T12左側椎弓根是否有骨質破壞。核磁顯示：T12椎體有信號改變。并傾向于轉移性腫瘤。不支持點在于，患者年紀輕，一般情況好，同時血沉和C反應蛋白稍高，不過，目前一些惡性腫瘤發(fā)病也越來越年輕化，同時在惡性腫瘤時血沉和C反應蛋白也可升高[1]。(2)頸椎結核?；颊吣昙o輕，C6椎體有破壞。雙上肺有陳舊性結核病灶，胸膜增厚。應該考慮結核。不支持點在于，患者T10、T12及C6均有信號改變。關鍵在于C6椎體棘突也有信號改變，表現(xiàn)為長T2信號改變，頸椎椎間盤未見破壞，未見明顯椎旁膿腫。無潮熱、盜汗、食欲減退等結核中毒癥狀。同時術中未見明顯干酪樣組織，并且還有“魚肉樣”改變組織。所以導致了誤診。(3)非特異性炎性反應?；颊呶吹侥羺^(qū)生活過，無發(fā)熱及局部紅腫熱痛的炎性癥狀，同時血像不高，故可能性不大。(4)多發(fā)性骨髓瘤。患者有多個椎體出現(xiàn)骨質破壞的信號改變，所以應該想到多發(fā)性骨髓瘤的可能性。多發(fā)性骨髓瘤是一種漿細胞源性的惡性腫瘤，好發(fā)年齡在50歲以上。本例患者年齡只有28歲，蛋白電泳只有α2/TP 12.2%高，余正常。尿本周蛋白(-)。故可能性小。

2.2 頸椎結核的特點 在頸椎炎癥性疾患中頸椎結核最為常見。脊柱結核在骨與關節(jié)結核發(fā)病率中居于首位，占40%～50%。脊柱結核發(fā)生于頸椎者較為少見，僅占4.2%～12%[2]。頸椎結核以C6最為多見，上頸椎發(fā)病較少，僅占0.5%。頸椎結核的病灶絕大多數位于椎體，主要由于椎體易勞損，椎體上肌肉附著少，椎體內松質骨成分多，椎體滋養(yǎng)動脈多為終末動脈。病灶發(fā)生于椎體附件非常少見，約占6.3%。椎間盤無血液供應，故無原發(fā)性椎間盤結核，但容易結核感染破壞。大多數(約90%)病例的椎體病灶只有一個。少數病例的病灶在兩個或兩個以上。每個病灶之間有比較健康的椎體或椎間盤隔開，因此也叫跳躍型病變?；颊叱Ｓ腥聿贿m、倦怠乏力、食欲不振、身體消瘦、午后低熱、夜間盜汗、脈率加快、心慌心悸和月經不調等輕度中毒及植物神經功能紊亂的癥狀。頸部輕微持續(xù)性鈍痛，后伸則加劇，勞累后加重，臥床休息可減輕。夜間痛不明顯，患者多能較好地睡眠，這與惡性腫瘤不同。頸椎結核最基本也是最早的陽性體征就是頸部僵硬[3]。本病例結核中毒癥狀不明顯，同時有夜間疼痛，并出現(xiàn)多椎體骨結構信號變化，椎間盤未見破壞，C6椎體棘突信號有改變，T12椎體左側椎弓根是否有密度減低，有破壞的可能，同時左上肺有結節(jié)影，故容易漏診及誤診。

2.3 頸椎結核的診斷 早期骨質破壞不明顯，或癥狀不典型時，診斷往往有一定困難。診斷需要根據病史、體征、及影像學檢查，以及炎性指標分析確定。病理活檢對于確定診斷具有重要價值?？刹捎么┐提樜顧z及手術探查切取活檢[3]。穿刺針吸活檢往往取材量少診斷有困難。手術探查如發(fā)現(xiàn)膿汁或干酪樣物質，常可確診為結核病，如仍有懷疑可待病理診斷決定。頸椎結核需要同以下疾患鑒別：(1)頸椎化膿性骨髓炎。該病死骨形成較早，而且死骨塊較大，椎體較早可見明顯骨質增生及硬化，晚期椎體間?？尚纬纱执蟮墓菢颉Ｗ蹬阅撃[較少或無椎旁膿腫，核磁掃描時病灶信號較結核均勻，T2加權像上椎體信號較結核高，Gd-DTPA增強表現(xiàn)為均勻強化或中心均勻強化[4]。而頸椎結核新骨形成較少，頸椎化膿性骨髓炎的膿腫沒有規(guī)則的邊界，易破壞椎旁韌帶、小關節(jié)等。而頸椎結核的膿腫多顯示為光滑的邊界，對韌帶多無侵犯。(2)頸椎腫瘤。該病多發(fā)生于中老年患者。椎體破壞常先破壞椎體后部、椎弓根和橫突，一般不破壞椎間盤。核磁檢查：信號較結核均勻，病灶邊界多較清楚，軟組織腫塊多成分葉狀，Gd-DTPA增強掃描時腫塊不規(guī)則強化。這同結核的寒性膿腫不同，寒性膿腫時膿腫壁強化，而膿液不強化，腫瘤是整體都強化[3]，但也有人認為強化對鑒別結核感染和腫瘤的作用十分有限[5]。頸痛多明顯，且在夜間加重。椎旁陰影多為圓形。椎間盤不受侵犯。休息后、抗結核治療無好轉，且逐漸加重。有時可發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌腫。本病例未見明顯椎旁膿腫，椎體后方陰影為圓形，椎間盤未受破壞，顯示多處病灶表現(xiàn)，容易誤診[6]。術前診斷性穿刺活檢應該更好一些，但是穿刺活檢也因穿刺組織少有假陰性可能。應該重視術前穿刺活檢。本病例由于外傷導致C6棘突出血，出現(xiàn)信號改變，也是導致誤診的原因。

2.5 頸椎結核的治療 (1)非手術療法。不少病例可以通過非手術療法獲得治愈。非手術治療包括：讓患者多休息、加強營養(yǎng)，局部制動，抗結核藥物治療。(2)手術治療在抗結核藥物的控制下，及時徹底地清除結核病灶，可以大大縮短療程，預防畸形或截癱的發(fā)生，大大提高了頸椎結核的治愈率。同時應強調手術適應證，不應濫用手術。手術適應證包括如下：(1)有較大的寒性膿腫；(2)影像學顯示病灶內死骨及空洞形成者；(3)有脊髓壓迫癥狀者；(4)竇道經久不愈者；(5)脊柱不穩(wěn)定者。本病例有C6椎體骨折、脊柱不穩(wěn)，頸椎管受壓，椎管狹窄，因此，應該手術治療。手術可行經頸前路病灶清除、植骨融合、鋼板螺絲釘內固定。植骨通常取髂骨進行支撐植骨。術后需要頸托外固定3～6個月，同時需要規(guī)律、足量、足程(9～12個月)的抗結核治療。直至血沉、C反應蛋白恢復正常3～6個月以上，同時影像學檢查，證實骨愈合后才停藥。

3 專家點評

協(xié)和醫(yī)院骨科葉啟彬教授：本例患者頸椎結核不典型，未見通常所見的椎間盤破壞及病灶內形成較細小死骨，其內僅見較大的邊緣不規(guī)則的、周圍為低密度影環(huán)繞的有死骨的特點高密度影?，F(xiàn)在看來，由于同時有外傷，所以，我們首先考慮腫瘤的C6椎體后方棘突附近及T10及T12椎體信號改變，可能都是外傷后改變，忽視了跳躍性結核存在的可能，雖然發(fā)病率低，僅占3%～9%[7]。在中心型結核(雖然成人少見)中，早期往往就是椎體骨質破壞，可無椎間盤的破壞，應該引起重視。本病例治療的經驗與教訓：

(1)術中見局部有“魚肉樣”破壞組織，同后縱韌帶及硬膜囊間未見明顯界限，未見膿液及明顯的干酪樣組織(這在頸椎結核病例中是少見的)，而沒有進行手術中冰凍檢查。當然冰凍檢查也很難給出肯定報告(但如報告有壞死及肉芽腫性病變，未見腫瘤細胞則有參考意義)。因此，在上述不典型的情況下，導致誤診為腫瘤，手術按照骨腫瘤處理，用骨水泥填充鈦籠，不敢植骨，引起術后不穩(wěn)定，在下頸椎外固定不好的情況下，出現(xiàn)鈦籠移位，從而需要二次手術翻修治療。

(2)影像學檢查回顧分析：頸椎CT平掃 (2013-05-17) (圖2)。示：C6椎體內骨質破壞，見其內有較大的、高密度骨塊影，周圍為低密度影環(huán)繞著，高密度影邊緣明顯不規(guī)則，雖然不典型，但有死骨的特點。 頸椎MRI(2013-05-17)示：頸脊髓及硬膜囊受壓，壓迫陰影多為圓形的壓迫擴張，類似腫瘤的壓迫，但本病例圖4圖片顯示腫瘤壓迫陰影呈三角形，并向上下延伸，是不支持骨腫瘤的，應該注意。

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(2013-10-15收稿 2013-11-20修回)

(責任編輯 武建虎)

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7. 計量單位 按1984年國務院頒布的《中華人民共和國法定計量單位》，并參照《法定計量單位在醫(yī)學上的應用》(中華醫(yī)學會編輯出版部編.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991)。

8. 統(tǒng)計符號 按《統(tǒng)計學名詞及符號》(GB - 82)國家標準書寫。

9. 圖表 凡是能用文字表達清楚的內容，盡量不用圖和表；如果使用圖和表，則文中不應重復其全部數據。統(tǒng)計數據表采用三線表，不加分隔線。應有表序和表題，計量單位符號置于表格右上方(全表單位符號完全一致；不一致的置于相應指標下)。

10.參考文獻 來稿必須引用參考文獻，否則不予刊用。參考文獻數量應為6條/篇以上，且應是近年(一般為4年內)發(fā)表在正式出版物上的文獻。未發(fā)表的資料、未出版匯編的會議論文及個人通信請勿引用。著錄格式(注意：各舉例的標點符號必須照樣書寫)如下：

【期刊】

序號 作者名.文題[J].刊名,年,卷(期)：起止頁

例如：[1]劉金波,周亞梅,吳蘇霞，等.耐甲氧西林葡萄球菌在各病房的分布與耐藥性觀察[J].武警醫(yī)學，2003,14(8):483-485.

【專著】

序號 作者名.書名[M].版次(第1版不寫).出版地:出版單位,年：起止頁

例如：[1]馬諸榮,蘇德模.藥品微生物學檢驗手冊[M].北京:科學出版社,2000:197-198.

【會議論文集】

序號 作者名.文題.見(In):文集的編者.文集名,會議名,會址,開會年.出版地:出版者,出版年.起止頁

例如: [1]吳川靈.論高校學報模式的改變.見:鄒宜昌,陳國治,錢俊龍等編.上海市科學技術期刊編輯學會學術論文集,上海市科學技術期刊編輯學會第三屆學術年會(上海),1994.上海:上?？茖W普及出版社,1994.16-18.

【專利文獻】

序號 作者名.文題.專利國別,專利號,出版日期

例如: [1]姜錫洲.一種溫熱外敷藥劑的制備方法.中國專利,881056073,1989-07-26.

杜明奎，博士，副主任醫(yī)師，E-mail: dumingkuibj@sina.com

1.100039北京，武警總醫(yī)院骨科;2.100730北京，協(xié)和醫(yī)院骨科

匡正達，E-mail：kuangzd@sina.com

R738.1；R529.2