胡仁健,秦紅軍,程 剛,魏 來(lái),郭 愷

臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

完全腹腔鏡下膽管空腸Roux-en-Y吻合67例

胡仁健,秦紅軍,程 剛,魏 來(lái),郭 愷

腹腔鏡；膽管囊腫；膽道梗阻；膽總管空腸Roux-en-Y吻合

隨著腹腔鏡器械的不斷改進(jìn)和升級(jí)，腔鏡操作技術(shù)不斷提高，腹腔鏡下膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)(laparoscopic chaoledochaojejunostomy,LCJS)在國(guó)內(nèi)得到發(fā)展。我科于2008-06至2013-12在腹腔鏡下行膽管空腸Roux-en-Y吻合67例，取得了較好的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取在腹腔鏡下行膽管空腸Roux-en-Y吻合67例(腹腔鏡組)，男35例，女42例，年齡12～72歲，平均(48±9)歲。術(shù)前經(jīng)腹部彩超、腹部增強(qiáng)CT、MRCP等檢查，診斷膽管囊腫39例，其中Ⅰ型25例，Ⅱ型14例，膽總管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張12例(膽管直徑≥2.0 cm)，膽總管下端良性狹窄6例(曾行ERCP/EST取石)，胰頭癌4例，壺腹部周?chē)?例，膽總管下端癌3例。67例術(shù)前總膽紅素25.6～346.6 mmol/L,平均(102.6±23.5)mmol/L。其中10例腫瘤患者術(shù)前總膽紅素254.5～393.3 mmol/L,行PTCD 減黃，經(jīng)減黃后膽紅素下降至51.3 mmol/L以下。腫瘤患者術(shù)前檢查無(wú)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移，但因家庭經(jīng)濟(jì)原因及患者年齡大，患者及家屬不愿行根治手術(shù)。67例均無(wú)嚴(yán)重心肺等伴發(fā)癥，無(wú)上腹部手術(shù)史。選擇同期開(kāi)腹手術(shù)患者72例(開(kāi)腹手術(shù)組)，男35例，女37例，年齡8～76歲，平均(45±10)歲，總膽紅素平均(107.6±24.6)mmol/L，2組在年齡、性別、病種類(lèi)型、總膽紅素水平、腹部手術(shù)史等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡組 術(shù)前3 d行腸道準(zhǔn)備，術(shù)前1 d禁食，靜脈輸液補(bǔ)充能量，術(shù)中當(dāng)日晨置胃管、尿管。麻醉采取全身麻醉，體位采取頭高足低、左側(cè)臥位。在臍下靠右側(cè)穿刺置入10 mm, 30°鏡探查，分別在劍突下、右鎖骨中線肋緣下、右腋前線置入1.0 cm、0.5 cm、1.0 cm。(1)膽總管囊腫及膽總管下端良性狹窄手術(shù)方法，腔鏡下切除膽囊后，電極鉤或超聲刀游離出游離出囊狀擴(kuò)張膽管，在膽總管狹窄處用組織閉合夾夾閉膽管下端。切除病變膽管，肝總管內(nèi)置入小紗方，防止膽汁溢出污染腹腔。將光源移至劍突下trocar，找到Treitz韌帶后，距Treitz韌帶20 cm處，用超聲刀游離空腸系膜，游離出供應(yīng)空腸血供的第二支血管，使用組織閉合夾夾閉近端和遠(yuǎn)端并切斷。在距Treitz韌帶20 cm空腸處用線型閉合器切斷空腸，在距遠(yuǎn)端空腸斷端50 cm處，切開(kāi)空腸對(duì)系膜緣3 cm，和近端空腸對(duì)系膜緣行側(cè)側(cè)吻合。在橫結(jié)腸系膜上，超聲刀切開(kāi)一孔，將遠(yuǎn)端空腸提至肝門(mén)部，切開(kāi)空腸對(duì)系膜緣2 cm，與肝總管行端側(cè)吻合術(shù)，吻合方法同腸腸吻合。關(guān)閉系膜孔，吻合處放置小紗方，觀察5 min后無(wú)膽汁漏及腸液漏后在溫氏孔及腸腸吻合處放置血漿引流管。(2)膽總管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張手術(shù)方法：在膽總管上縫合兩針作牽引，腔鏡專(zhuān)用切開(kāi)刀切開(kāi)膽總管，用內(nèi)鏡直角鉗或膽道鏡取石籃取出膽管內(nèi)結(jié)石，放入標(biāo)本袋內(nèi)，膽道鏡探查膽總管下端和肝內(nèi)膽管。超聲刀及電極鉤游離膽總管，充分游離后，腹腔鏡下邊切、邊縫，橫斷膽總管。腸腸吻合及膽管空腸吻合同上。胰腺癌、壺腹部周?chē)?、膽總管下端癌手術(shù)方法：將膽總管切開(kāi)2～3 cm后，在腔鏡下從膽總管下端內(nèi)壁開(kāi)始縫合，關(guān)閉膽總管下端。腸腸吻合同上。放置PTCD管者在縫合膽管前壁前將PTCD引流管導(dǎo)入空腸后再行縫合。

1.2.2 開(kāi)腹手術(shù)組 術(shù)前準(zhǔn)備同腹腔鏡組，全身麻醉下取右旁正中切口入路，探查腹腔后切除膽囊及擴(kuò)張膽管至肝總管，離斷空腸后先行腸腸吻合，再將空腸斷端拖至肝門(mén)部與肝總管行空腸肝管吻合，放置引流管后逐層關(guān)腹。

1.3 觀察臨床指標(biāo) 觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間，術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間，手術(shù)費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生等。

1.4 結(jié)果

1.4.1 術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)情況比較 腹腔鏡組與開(kāi)腹手術(shù)組對(duì)比術(shù)中出血量減少，術(shù)后腸功能恢復(fù)和住院時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，而手術(shù)時(shí)間稍延長(zhǎng)，住院費(fèi)用稍增加(表1)。

表1 腹腔鏡組與開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)對(duì)比 ±s)

注：與開(kāi)腹手術(shù)組相比, ①P<0.05

1.4.2 并發(fā)癥情況比較 腹腔鏡組術(shù)后僅有3例發(fā)生腸瘺，開(kāi)腹手術(shù)組術(shù)后有3例切口感染，1例腸瘺，2例腹腔感染，4例腸梗阻。腹腔鏡組并發(fā)癥較開(kāi)腹手術(shù)組明顯減少。

2 討 論

隨著腔鏡器械的不斷改進(jìn)和升級(jí)，腔鏡技術(shù)的不斷提高，肝膽胰脾外科中腔鏡技術(shù)已逐步應(yīng)用于腔鏡下肝葉切除、腔鏡下脾切除、腔鏡下膽道探查、腔鏡下胰十二指腸手術(shù)等。在國(guó)內(nèi)，1996年許紅兵等[1]首先報(bào)道LCJS應(yīng)用于原發(fā)性膽總管結(jié)石治療。隨后，腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)在腔鏡手術(shù)發(fā)展好的醫(yī)院逐步開(kāi)展和發(fā)展起來(lái)。

1992年以來(lái), Shimis等[2]相繼進(jìn)行LCJS的動(dòng)物研究，并取得了成功，隨后Schob等[3]相繼發(fā)表了LCJS應(yīng)用于臨床的報(bào)道。在國(guó)內(nèi)，隨著腹腔鏡下操作技術(shù)日益提高，腹腔鏡下膽腸吻合術(shù)在腔鏡手術(shù)發(fā)展好的醫(yī)院逐漸開(kāi)展。我院肝膽外科自1992年開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除以來(lái)，已完成腹腔膽囊切除45 000余例，從初始的肝床出血縫合，到膽囊管縫合、膽道損傷的膽管修補(bǔ)縫合，再到腔鏡下膽管切開(kāi)取石、腔鏡下肝葉切除、脾切除等，腔鏡技術(shù)得到很大提高，這為腔鏡下膽腸吻合術(shù)創(chuàng)造了有利條件。隨著超聲刀及直線切割閉合器運(yùn)用，腔鏡下腸管離斷變得更加容易和方便，但也相對(duì)增加了手術(shù)費(fèi)用。從本研究來(lái)看，腔鏡下膽腸與開(kāi)腹手術(shù)相比時(shí)間增長(zhǎng)，這主要與術(shù)者學(xué)習(xí)曲線有關(guān)，經(jīng)過(guò)不斷摸索，特別是熟練掌握腔鏡下切縫器的運(yùn)用、腔鏡下肝管空腸吻合技術(shù)后，手術(shù)時(shí)間逐漸縮短。馬德奎等[4]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用中證實(shí)，腹腔鏡下膽腸吻合及腸腸全層一層縫合在技術(shù)上完全可行，完全有效。

雖然腔鏡下膽腸吻合與開(kāi)腹膽腸吻合的手術(shù)步驟基本相同，但由于空間暴露和操作技術(shù)的不同，確定了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生也不盡相同。筆者體會(huì)：(1)開(kāi)腹手術(shù)切口大、暴露充分，手術(shù)操作者能得到一個(gè)完整的手術(shù)視野，而腔鏡下操作者在初始時(shí)缺乏空間感和位置感，需重新建立新的腔鏡位置感、空間感后，才能掌握膽管剝離、腸管切斷、腸腸吻合等的技術(shù)，從而導(dǎo)致腔鏡膽腸吻合初始開(kāi)展時(shí)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。(2)不同操作方式，導(dǎo)致腔鏡下術(shù)中出血減少。開(kāi)腹手術(shù)由于術(shù)中分離血管、膽管、腸管時(shí)采用的常規(guī)器械，不可避免造成出血增多，而腔鏡下手術(shù)，由于使用超聲刀及腔鏡下特殊器械明顯減少了出血[5]。本組手術(shù)也證實(shí)腔鏡下膽腸吻合的術(shù)中出血明顯減少。(3)開(kāi)腹手術(shù)由于腹腔的過(guò)度暴露、紗墊的墊塞等導(dǎo)致腹腔臟器及漿膜的損傷，術(shù)后漿膜滲出增多，易導(dǎo)致腹腔感染和腸道黏連。而腔鏡下操作由于顯示器的放大作用和對(duì)腸管、網(wǎng)膜的牽拉有限，且腹腔為一相對(duì)密閉空間，術(shù)后患者感染概率降低，本組腹腔鏡組患者中無(wú)腹腔和切口感染發(fā)生，而開(kāi)腹手術(shù)組出現(xiàn)3例切口感染和2例腹腔感染。(4)腔鏡下膽腸吻合只是在4～5個(gè)戳孔下操作，創(chuàng)傷明顯減輕，術(shù)后患者下床時(shí)間明顯縮短，本組腹腔鏡組術(shù)后2～3 d開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，而開(kāi)腹手術(shù)組5～7 d開(kāi)始進(jìn)食，因而腔鏡下膽腸吻合的患者住院時(shí)間明顯縮短[6]。

腹腔鏡下膽腸吻合與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小、創(chuàng)傷小、黏連少、出血少、感染機(jī)會(huì)少，早期恢復(fù)正常生活，這些方面與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)。隨著腔鏡技術(shù)和縫合技術(shù)的提高，腔鏡器械費(fèi)用的進(jìn)一步降低，相信LCJS將在不發(fā)達(dá)地區(qū)和基層醫(yī)院會(huì)得到進(jìn)一步發(fā)展。

[1] 許紅兵，蕭蔭琪，李虎城，等.電視腹腔鏡膽總管空腸吻合術(shù)的臨床研究[J].中華外科雜志，1996，34(2)：128-129.

[2] Shimi S M,Nathanson L K,Cuschieri A. Thoracoscopic Long oesophageal myotomy for nutcracker oesophagus: initial experience of a new surgical approach[J].Br J Sung,1992,79(6):533-536.

[3] Schob O M,Day P W,Josloff R K,etal.AN experimental teaching model for laparos copy choledochojejunostomy[J].Sung Laparcsc Endosc,1996,6(5):341-347.

[4] 馬德奎，彭和平，賀更生，等.腹腔鏡膽腸吻合術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用研究[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，5(10)：24-27.

[5] 胡仁健,秦紅軍,程 剛,等.腹腔鏡下膽總管囊腫的手術(shù)治療[J].臨床外科雜志,2013, 21(12)：915-917.

[6] 莫瑞祥,胡虞乾.成人膽總管囊腫的診斷與治療體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009，25(2)：258-259.

(2014-01-27收稿 2014-03-19修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

胡仁健，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail:lhy372.good@163.com

614000樂(lè)山，武警四川總隊(duì)醫(yī)院肝膽二科

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