袁紅梅，溫寧笑，徐勁松

介入治療時機(jī)對非ST段抬高急性冠脈綜合征左室心功能的影響

袁紅梅1，溫寧笑2，徐勁松3

目的比較非ST段抬高急性冠脈綜合征 (Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome,NSTE-ACS)患者在不同時間窗行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)對左室心功能的影響。方法選擇NSTE-ACS入院且符合條件入組的患者101例。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，早期(24～48 h)介入治療組(49例)和延遲(≥48 h)介入治療組(52例)。比較患者的基本臨床特點(diǎn)、冠脈病變情況、治療經(jīng)過及結(jié)果，術(shù)前左室舒張末徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)來評價不同的介入治療時間窗對術(shù)后生活質(zhì)量、患者心功能及心肌重構(gòu)的影響。結(jié)果兩組患者的臨床特征、冠脈病變特點(diǎn)、LVDd、LVEF均無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后180 d早期介入治療組與延遲介入治療組LVDd [(50.83 ±5.02)vs(52.15±4.79)]、LVEF [(60.98±7.06)vs(57.24±7.08)]相比，早期介入治療組明顯優(yōu)于延遲介入治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與延遲介入治療相比，早期介入治療有利于急性NSTE-ACS的左室功能恢復(fù)，且隨著隨訪時間延長，效果更好。

非ST段抬高；急性冠脈綜合征；介入治療；不同時間窗

對于非ST段抬高急性冠脈綜合征 (non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE -ACS)患者，早期經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案[1，2]，已經(jīng)得到公認(rèn)。NSTE-ACS是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的一種類型，近年來， 本病在人群中的發(fā)病率不斷增高，并且成為發(fā)達(dá)國家人群致死、致殘的主要原因之一。雖然大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，早期PCI可以明顯改善非ST段升高心肌梗死(Non ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)，降低病死率[1，2]，特別是對中高?；颊哂绕涿黠@，但對早期介入時間窗，目前尚無定論。本研究以擬行介入治療的NSTE-ACS患者為研究對象，比較不同介入治療時間窗對患者左心功能的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇自2011-01至2012-03由南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診收入的、且均符合ACC/AHA 2007關(guān)于急性NSTEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的NSTE-ACS患者101例，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，早期(24～48 h)介入治療組和延遲(≥48 h)介入治療組。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并由患者本人或家屬簽署知情同意書。早期介入治療組49例，男37例，女12例，平均(58.9±11.2)歲;延遲介入治療組52例，男36例，女16例，平均(57.3±12.3)歲。

1.2 兩組臨床資料特征 兩組患者的性別、年齡、危險因素(糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙史、冠心病家族史)、既往用抗栓藥等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(表1)。

表1 非ST段抬高急性冠脈綜合征兩組患者基本臨床特征比較 (例)

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn) (1)胸痛持續(xù)超過20 min；(2)心電圖2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥1 mm或T波雙支對稱、深倒置或任何動態(tài)性的ST改變；(3)心肌酶學(xué)或肌鈣蛋白明顯升高呈AMI酶學(xué)變化規(guī)律;(4)發(fā)病在24 h之內(nèi);(5)能夠在最近一次癥狀發(fā)作24 h內(nèi)隨機(jī)分組。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心電圖表現(xiàn)ST段抬高；(2)合并有嚴(yán)重臟器衰竭或近期內(nèi)有重大手術(shù)史或外傷或患有其他出血性疾病等各種不適合進(jìn)行血管重建治療患者；(3)合并其他嚴(yán)重疾病，預(yù)期壽命小于6個月；(4)血流動力學(xué)不穩(wěn)定/嚴(yán)重心律失?；颊?；(5)發(fā)病前曾有心臟介入治療史：(6)不適合行急性介入治療手術(shù)的患者或者拒絕手術(shù)以及急診手術(shù)失敗的患者。

1.5 方法

1.5.1 觀察指標(biāo) 所有入組患者于術(shù)前、術(shù)后30 d、術(shù)后180 d分別行心臟超聲和心電圖檢查。所有心臟超聲檢查均由經(jīng)驗(yàn)較豐富的同一高年資醫(yī)師完成，使用PHILIP 7500彩色心臟超聲儀測量左心室舒張末內(nèi)徑，并采用雙平面Simpson方法計算左室射血分?jǐn)?shù)，為減少測量中的差異，每個患者至少測量2次。

1.5.2 用藥情況 兩組患者如無禁忌證均予以藥物治療，包括阿司匹林、氯吡格雷、他汀類降脂藥、ACEI、β受體阻滯藥等。術(shù)前所有介入治療患者均給予負(fù)荷量阿司匹林300 mg口服，氯吡格雷300 mg口服，術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷抗凝等治療。

2 結(jié) 果

2.1 冠脈造影結(jié)果及冠脈病變情況 兩組患者的冠狀動脈造影顯示：梗死部位，梗死相關(guān)動脈(infarct-related artery,IRA)分布、病變血管總數(shù)、病變程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 非ST段抬高急性冠脈綜合征兩組冠脈造影結(jié)果及冠脈病變情況 (n;%)

2.2 左室功能情況指標(biāo)比較 早期介入治療組、延遲介入治療組患者術(shù)前，術(shù)后30 d ， LVDd、LVEF比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后180 d早期介入治療組LVDd，LVEF與延遲介入治療組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 非ST段抬高急性冠脈綜合征兩組患者之間左心室功能指標(biāo)比較 ±s)

注：與延遲介入治療組比較，①P<0.05

3 討 論

ACS是由于心肌缺血缺氧引起的一組臨床癥狀，臨床上主要根據(jù)心電圖ST段是否抬高將其分成STE-ACS和NSTE-ACS兩大類，前者絕大多數(shù)為STEMI，后者包括不穩(wěn)定心絞痛(unstable angina,UA)和非ST段抬高心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction, NSTEMI)[5]。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，NSTEMI主要以血小板血栓為主，造成冠狀動脈的急性次全閉塞或雖然完全閉塞，但遠(yuǎn)端已有側(cè)支循環(huán)出現(xiàn)，心電圖表現(xiàn)為ST段不抬高。其病理過程是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上出現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊破裂，同時大量活性物質(zhì)釋放，導(dǎo)致血小板黏附聚集及血栓形成，富含血小板的白色血栓的形成使管腔內(nèi)徑急劇減小甚或次全閉塞；同時血小板進(jìn)一步激活并釋放血管活性物質(zhì)，誘發(fā)冠狀動脈痙攣從而更加劇病理過程。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，70%左右的患者冠狀動脈并沒有完全被血栓堵塞，只是暫時性使冠狀動脈出現(xiàn)閉塞，而呈現(xiàn)暫時性心肌缺血并無持續(xù)性的ST段抬高，稱為UA/NSTEMI，另30%的患者表現(xiàn)為冠狀動脈完全閉塞，導(dǎo)致心肌持續(xù)性缺血缺氧，出現(xiàn)持續(xù)性ST段抬高，稱為ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)[6]。UA/NSTEMI患者的治療目的是恢復(fù)心肌血供，改善再發(fā)或持續(xù)的心肌缺血，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，防止疾病發(fā)展成更嚴(yán)重的心肌梗死或死亡，對于NST-EACS患者目前最常用的治療方案主要有藥物治療、介入治療、外科手術(shù)搭橋等3種。NSTE-ACS患者在藥物治療策略上主張抗栓治療而不宜溶栓治療，否則會增加出血并發(fā)癥和斑塊內(nèi)出血的危險，從而增加患者的病死率[5，6],對此類患者應(yīng)注意穩(wěn)定斑塊、抗栓、抗缺血治療。雖然藥物治療對斑塊的穩(wěn)定起到非常重要的作用，也能緩解患者的癥狀，但卻不能從形態(tài)學(xué)上改善管腔狹窄，仍存在著較高的再次缺血、再次梗死和猝死的風(fēng)險，所以介入治療已成為當(dāng)前的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主流治療策略。

對于NSTE-ACS患者的治療策略，目前仍存在爭議，但越來越多的大型臨床試驗(yàn)肯定早期介入治療優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案，因?yàn)榍罢吣苎杆匍_通閉塞冠脈恢復(fù)心肌供血[3，4]。此前也做了許多大規(guī)模的臨床試驗(yàn)，但干預(yù)治療時間窗跨度很大[6，7]。本研究以NSTE-ACS患者為研究對象，且根據(jù)行介入治療的時間分為早期(24～48 h)介入治療組和延遲(≥48 h)介入治療組，在按照指南正規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，對兩組患者進(jìn)行研究。通過30 d及180 d隨訪，比較患者的LVDd、LVEF來評價不同的介入治療時間窗對術(shù)后生活質(zhì)量、患者心功能及心肌重構(gòu)的影響，為NSTE-ACS患者介入治療時間窗選擇提供更加客觀的依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，早期PCI可以改善NSTEMI患者的左室舒張末徑，增加左心室射血分?jǐn)?shù)，早期PCI改善左心室功能可能是通過早期介入治療增加了NSTEMI患者的心肌供血，使雖然存活但無收縮或收縮功能差的冬眠心肌得到再灌注，從而改善瀕死心肌、頓抑心肌的血流，使心肌功能可能得到盡早的恢復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后，且隨著隨訪時間延長，反映出更好的效果。Negassa等[8]研究表明，NSTE-ACS患者晚期心功能的變化預(yù)后還與接受心肌再灌注的時間早晚有關(guān)。盡早對NSTE-ACS患者恢復(fù)血供可能有利于清除心肌局部的炎性因子，從而降低了炎性因子對心肌的刺激，減少局部炎性對心肌細(xì)胞的損害，從而達(dá)到延緩左室重構(gòu)[9]。故早期開通閉塞血管，恢復(fù)血流，改善心肌供血，減少梗死面積，有利于防止左室重構(gòu)。

目前，本研究還存在一定的局限性，主要是入選病例樣本量較少，并且隨訪時間較短，仍需要大樣本的臨床研究繼續(xù)來證實(shí)。

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(2013-08-27收稿 2014-03-19修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

Effectsofleftventricularcardiacfunctionwithnon-STsegmentelevationacutecoronarysyndromeundergoingearlyordelayedpercutaneouscoronaryintorvention

YUAN Hongmei1,WEN Ningxiao2, and XU Jingsong3. 1.Departent of Out-clinial, 2.Department of Oncology, Jiangxi Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces,Nanchang 330030,China, 3.Department of Cardiology, Second Affiliated Hospital of Nanchang University, Nanchang 330010,China

ObjectiveTo compare the clinical efficacy among the patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS) who have undergone percutaneous coronary intervention (PCI) at the different time windows, and to investigate the left ventricular cardiac function undergoing the interventional therapy at the different time windows.Methods101 eligible patients admitted into hospital due to NSTE-ACS were recruited Randomized grouping study was used. All patients eligible and having agreed to undergo the interventional therapy were divided into two groups by means of random number table, i.e. early (24-48 h) interventional therapy group(49 cases)and delayed (≥48 h) interventional therapy group(52 cases), their basic clinical characteristic pathological changes and therapeutic processes were compared. And as a result of comparsion of their blood flow ,LVDd and LVEF in the two groups after treatment, the effects on their living quality, cardiac function and myocardial remodeling after interventional therapy at the different time windows were assessed.ResultsThe clinical characteristics, coronary pathological changes, intraoperative complications, incidence of postoperative cardiac insufficiency, preoperative LVDd [(50.83±5.02)vs(52.15±4.79)] and LVEF [(60.98±7.06)vs(57.24±7.08)] among the patients of the two groups undergoing interventional therapy were of no statistical difference. The preoperative LVDd was not significant in the early interventional therapy group and the delayed interventional therapy group. As shown in the results 180 days after intervention, the interventional therapy group had better LVDd with statistical significance (P<0.05).ConclusionsAs compared with the delayed interventional therapy group, the early interventional therapy of NSTE-ACS improves the clinical symptoms, shortens the hospital stay and restores the left ventricular function significantly. With the follow-up prolonged, the left ventricular function and ejection fraction are significantly improved.

non-ST-elevation；acute coronary syndromes; different time window; invasive strategy

袁紅梅，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:909017373@qq.com

330030南昌，武警江西總隊(duì)醫(yī)院:1.門診部，2.腫瘤科;3.330006,江西南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科

徐勁松，E-mail： xujingsong636@sohu.com

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