孫 波，劉玉華，李 晟，閆國強，孫 巖，陳 杰，王月娥

氨基末端腦鈉肽對老年血液透析合并充血性心力衰竭的心功能診斷分級的判斷價值

孫 波1，劉玉華2，李 晟1，閆國強1，孫 巖1，陳 杰1，王月娥1

目的探討氨基末端腦鈉肽(N terminal-pro brain nalriuretic peptide,NT-proBNP)水平變化對老年血液透析合并充血性心力衰竭診斷和心功能分級的判斷價值。方法選擇尿毒癥維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)合并心力衰竭患者36例作為血透心衰組，選擇非血液透析、CKD3期以上[eGFR>60 ml/(min·1.73m2)]的心力衰竭患者38例作為對照組，測定兩組心力衰竭及治療好轉后心功能不同等級時的NT-proBNP，采用受試者工作特征(receive operating characteristic，ROC)曲線評價NT-proBNP的診斷效能。結果血透心衰組和對照組治療后隨心功能好轉，血清NT-proBNP水平下降， 不同心功能分級間NT-proBNP水平有統(tǒng)計學差異(P<0.05或P<0.01)。血透心衰組各心功能分級NT-proBNP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血透心衰組心功能Ⅳ級AUC值為0.847，NT-proBNP>11 100 ng/L作為界值(cutoff值)的敏感度為83%，特異度為79%；心功能Ⅲ級AUC值為0.794，NT-proBNP>6465 ng/L作為界值的敏感度為100%，特異度為56.4%，心功能Ⅰ級和Ⅱ級時無統(tǒng)計學差異。結論老年MHD合并心力衰竭時NT-proBNP可作為判斷心力衰竭及心功能Ⅲ級、Ⅳ級的分級指標。

維持性血液透析；氨基末端腦鈉肽；紐約心臟病協(xié)會；受試者操作特征曲線下面積

尿毒癥維持性血液透析患者心力衰竭患病率明顯高于健康人群[1]。血清NT-proBNP已經作為心力衰竭診斷、評價療效和預后的重要指標[2，3]，但對于該指標在MHD合并心力衰竭患者中的動態(tài)變化，以及判斷預后和心功能分級的評價還有不同觀點[3-7]。筆者發(fā)現，老年MHD患者無心力衰竭時NT-proBNP升高，而出現心力衰竭時NT-proBNP波動幅度較大，給NT-proBNP用于診斷此類患者心力衰竭，判斷心功能分級帶來困擾。本研究旨在觀察NT-proBNP在老年MHD患者心力衰竭中的動態(tài)變化及與心功能分級的關系，探討其在老年MHD并心力衰竭患者診斷及心功能分級評估中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010-01至2013-12因MHD合并心力衰竭住我院患者36例作為血透心衰組，男22例，女14例；年齡60～83歲，平均(70.44±6.51)歲；透析時間3～168個月。初始心力衰竭治療時按美國紐約心臟病協(xié)會(New Youk Heart Association,NYHA)分級心功能為Ⅳ級。原發(fā)?。焊鞣N腎小球腎炎22例，糖尿病腎病6例，良性小動脈腎硬化3例，高血壓腎損害5例。其中合并心房顫動6例，左室擴大16例，左室肥厚8例。血液透析均使用碳酸氫鹽透析液,透析2～3次/周, 4 h/次,選用聚砜膜透析器(FreseniusF6HPS),面積1.3 m2,血流量180～240 ml/min,透析液流量500 ml/min。

選擇同期住我院的非血液透析、CKD3期以上[eGFR>60 ml/(min·1.73m2)]的心力衰竭38例作為對照組，男23例，女15例，年齡60～80歲，平均(68.97±5.83)歲。初始心力衰竭治療時心功能依據NYHA分級為Ⅳ級。原發(fā)?。汗谛牟?6例，高血壓性心臟病10例，擴張性心肌病2例。除外慢性阻塞性肺疾病、1個月內發(fā)生急性心肌梗死、急性腦血管意外、惡性腫瘤者。其中合并心房顫動5例，左室擴大14例，左室肥厚10例。兩組年齡、性別、合并癥、NYHA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 血清NT-proBNP測定 兩組于治療開始前(心功能Ⅳ級)及治療后心功能為Ⅲ、Ⅱ、Ⅰ級時分別抽取血樣測定NT-proBNP，其中血透心衰組于透析前抽取血樣。測定方法：采用電化學發(fā)光法,用E-601全自動免疫分析儀(RocheElecsys,美國)檢測血清NT-proBNP,試劑由羅氏公司提供,NT-proBNP檢測范圍5～35 000 ng/L。

1.3 左心室肥厚的評估 兩組治療前行心臟超聲檢查，觀察以下指標：左室EF值(LVEF)；左室舒張末內徑(LVEDD)，男≥5.5 cm、女≥5.0 cm診斷為左室擴大[8]；左室舒張末期室間隔厚度(IVST)；左室舒張末期后壁厚度(LVPWT)。左室心肌質量(LVMM)按Devereux公式計算，LVMM(g)=1.04[(LVEDD+IVST+LVPWT)3-LVEDD3]-13.6[9]。體表面積(BSA)按Stevenson公式計算，BSA(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體質量(kg)-0.1529[10]。左室心肌質量指數[LVMMI(g/m2)]=LVMM/BSA，LVMMI≥125 g/m2(男), 120 g/m2(女)為左室肥厚[10]。

1.4 實驗室檢查 兩組治療前采血測定血常規(guī)、鉀、鈉、氯、血鈣、磷、血紅蛋白、血清肌酐、尿素氮、鐵蛋白、血清白蛋白等。血透心衰組于透析前檢測。

2 結 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組患者年齡、性別比、左室擴大和左室肥厚以及心房顫動例數、體重指數、收縮壓和舒張壓、左室EF值、血鉀、血鈉、血氯、血鈣、血尿酸、白蛋白水平均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；血透心衰組與對照組比較，血紅蛋白、腎小球濾過率(eGFR)水平明顯降低，鐵蛋白、血磷、血肌酐、尿素氮明顯升高，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

2.2 兩組不同心功能分級間血清NT-proBNP水平比較 血透心衰組和對照組治療后隨心功能好轉，血清NT-proBNP水平下降， 不同心功能分級間NT-proBNP水平有統(tǒng)計學差異(P<0.05或P<0.01)。血透心衰組各心功能分級NT-proBNP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 ROC曲線診斷效能 血透心衰組不同心功能分級時AUC值、敏感度、特異度見表3，ROC曲線見圖1、2。

表1 血透心衰組與對照組相關參數比較 ±s)

表2 血透心衰組及對照組不同NYHA分級間血清NT-proBNP比較 [ng/L；中位數(范圍)]

注：與心功能Ⅰ級比較，①P<0.05；與心功能Ⅱ級比較,②P<0.01；與心功能Ⅲ級比較, ③P<0.05；與對照組比較， ④P<0.05

表3 ROC曲線對血透心衰組心力衰竭的診斷效能

圖1 血透心衰組NYHA Ⅳ級ROC曲線

圖2 血透心衰組Ⅲ級ROC曲線

3 討 論

NT-proBNP升高在慢性腎臟病患者中常見，心臟功能不全是NT-proBNP升高的主要因素[11，12]。NT-proBNP對MHD患者心血管事件發(fā)生率、病死率具有一定的預測價值[13]。而根據年齡制定NT-proBNP診斷心力衰竭的截點可以更好地提高NT-proBNP診斷的敏感度和特異度。本研究發(fā)現，血透心衰組各心功能分級的NP-proBNP值均較對照組明顯升高，考慮是兩組腎功能及血紅蛋白差異影響所致[14]。隨心功能改善，血透心衰組和對照組NP-proBNP水平均下降，其中血透心衰組心功能Ⅱ至Ⅳ級中，相鄰分級間NP-proBNP值比較亦有統(tǒng)計學差異，提示在老年MHD合并心力衰竭時NP-proBNP值變化與心功能變化趨勢一致，NP-proBNP值變化可以反映心功能變化程度[15]。但血透心衰組心功能Ⅰ級和Ⅱ級間NP-proBNP值無統(tǒng)計學差異，與已有研究認為該指標適用于輕、中度心力衰竭心功能分級診斷[16]的結論不同。另外，從ROC結果看到，AUC在兩組心功能Ⅲ級和Ⅳ級時均達到0.7以上，說明其界值可以作為老年MHD合并心力衰竭患者心功能Ⅲ級和Ⅳ時的診斷及心功能分級指標，但在血透心衰組心功能Ⅰ級和Ⅱ級AUC值未達到有意義的診斷界值，提示NP-proBNP對老年MHD合并心力衰竭患者心功能Ⅰ級和Ⅱ級的診斷及心功能分級判別價值不大。其原因考慮是由于MHD患者腎功能減退，導致NT-proBNP從腎小球的濾過異常,加上本研究樣本年齡偏高，合并心血管疾病、左室擴大、左室肥厚及心房顫動比例較高。另外，還有MHD患者少尿、無尿比例高導致透析間期心臟前負荷重，可使NP-proBNP在心力衰竭前即維持在較高水平[14]。這些因素都給NT-proBNP判斷輕、中度心力衰竭時的心功能程度帶來困難。

綜上所述，老年MHD合并心力衰竭時，NT-proBNP可作為判斷心力衰竭及心功能Ⅲ級、Ⅳ級的分級指標，對心功能Ⅰ級和Ⅱ級時診斷價值有限。

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(2014-01-06收稿 2014-03-09修回)

(責任編輯 尤偉杰)

Self-controlstudyofchangesinserumNT-proBNPonelderlyhemodialysisandnon-dialysispatientswithheartfailure

SUN Bo1, LIU Yuhua2, LI Sheng1, YAN Guoqiang1, SUN Yan1, CHEN Jie1, and WANG Yuee1. 1. No.2 Department of Internal Medicine, Hospital Attached to Aeromedicine Institute of PLA, Beijing100089, China; 2. Hemodialysis?Center of No.205 Hospital of PLA, Jinzhou 121001, China

ObjectiveTo evaluate the changes level of amino terminal brain natriuretic peptide(NT-proBNP) as well as its relationship between the changes and cardiac function classification in elderly maintenance hemodialysis patients with congestive heart failure.MethodsSelf-reflection methods was used to analyze clinical data in 36 maintenance hemodialysis patients with congestive heart failure (hemodialysis heart failure group)aged≥60 years and compared with 38 non-maintenance hemodialysis patients with congestive heart failure (control group)aged≥60 years whose estimated glomerular filtration rate (eGFR) >60 ml/(min·1.73 m2) more than 60 years old among the same period in this hospital. The NT-proBNP level of different grades classified by NYHA (New York Heart Association) in the two group’s patients was measured after the treatment to improve cardiac function. ROC curve was used to evaluate diagnosis efficiency of NT-proBNP in different cardiac function classification of hemodialysis heart failure group.ResultsIn hemodialysis heart failure group, compared with control group, NT-proBNP level of various cardiac function classification, median NT-proBNP values of Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ cardiac function classification respectively were significantly higher (P<0.05 orP<0.01). Comparing NT-proBNP level between different heart function classification in hemodialysis heart failure group, adjacent grading levels Ⅱ-Ⅳ also had significant difference (P<0.05 orP<0.01), and levels Ⅰ-Ⅱ have no significant difference (P>0.05). The same comparison in control group, adjacent grading levels Ⅰ-Ⅳ all have significant differences (P<0.05 orP<0.01). AUC value results in hemodialysis heart failure group: AUC value in grade Ⅳ was 0.847, NT-proBNP>11 100 ng/L as boundary values, sensitivity was 83%, specificity was 79%; AUC value in grade Ⅲ was 0.794, NT-proBNP> 6465 ng/L as boundary values, sensitivity was 100%, specificity was 56.4%; cardiac function classification Ⅰ, Ⅱ were meaningless.ConclusionsNT- proBNP can be regarded as diagnostic index and grading index of Ⅲ Ⅳ in elderly hemodialysis patients with congestive heart failure.

maintenance hemodialysis; N terminal-pro brain nalriuretic peptide; New York Heart Association; under receiver-operator characteristic curve

孫 波，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail:sunbo5526@sina.com

1.100089北京，解放軍航空醫(yī)學研究所附屬醫(yī)院內二科；2.121001錦州，解放軍第205醫(yī)院血液凈化中心

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