張正旭，黃大偉，宋傳健，侯延君，蔡 航，姜長濱

單孔法與三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)療效比較

張正旭，黃大偉，宋傳健，侯延君，蔡 航，姜長濱

目的 比較單孔法與三孔法電視胸腔鏡手術(shù)治療肺大皰的臨床療效。方法 回顧性分析本院行肺大皰106例電視胸腔鏡手術(shù)治療情況，其中行單孔法切除術(shù)51例稱單孔法組，行三孔法切除術(shù)55例稱三孔法組，對(duì)兩組的手術(shù)時(shí)間、切口總長度、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流總量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛程度等指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果 所有患者均手術(shù)成功，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；單孔法組較三孔法組手術(shù)切口總長度小[(4.1±0.4)cmvs(4.9±0.5) cm]，術(shù)后胸管引流總量減少[(186±79)mlvs(219±80)ml]，胸管留置時(shí)間縮短[(2.3±1.6) dvs(2.9±1.6)d],術(shù)后疼痛程度比對(duì)照組輕，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與傳統(tǒng)的三孔法相比，單孔法有利于減輕疼痛、提高患者生活質(zhì)量。

肺大皰；電視胸腔鏡手術(shù)；單孔法

隨著電視腔鏡技術(shù)的高速發(fā)展，微創(chuàng)觀念已深入人心。在為患者解除病痛的同時(shí)，盡可能地微創(chuàng)，以減輕醫(yī)源性損傷始終是醫(yī)學(xué)發(fā)展的主旋律[1]。傳統(tǒng)“三孔法”胸腔鏡應(yīng)用于胸部疾病的治療效果已達(dá)成共識(shí)[2]。近年來開展的單孔法(操作孔與觀察孔為同一孔道)全胸腔鏡下手術(shù)，就是在傳統(tǒng)的“三孔法”胸腔鏡基礎(chǔ)上改進(jìn)、發(fā)展的，是現(xiàn)代微創(chuàng)外科技術(shù)不斷創(chuàng)新的標(biāo)志之一，該技術(shù)目前僅有少量報(bào)道[3]。筆者自2009-10至2014-03行單孔法全胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)51例，并與同期采用傳統(tǒng)的“三孔法”胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)55例進(jìn)行了綜合對(duì)比評(píng)價(jià)，證明單孔法更優(yōu)，療效更好。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 106例中，男64例，女42例；年齡17～68歲，平均(37.9±5.6)歲。所有患者術(shù)前均行高分辨率CT檢查確診為肺大皰。右側(cè)肺大皰59例(其中單純右肺上葉肺大皰38例，右肺上、中、下葉肺大皰21例)，左側(cè)肺大皰47例(其中單純左肺上葉肺大皰29例，左肺上、下葉肺大皰18例)。伴自發(fā)性氣胸62例。所有患者均行胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)，其中行單孔法切除術(shù)51例稱單孔法組，行三孔法切除術(shù)55例稱三孔法組。兩組手術(shù)適應(yīng)證相同，年齡、性別、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 均采用雙腔氣管插管全身麻醉。(1)單孔法組：取腋前線與腋中線之間第7、8肋間切口放入觀察鏡，探查胸腔，結(jié)合術(shù)前高分辨率胸部CT確定肺大皰的位置及范圍大小，將切口延長至4 cm左右，將觀察鏡及分離鉗等器械通過單孔放入胸腔進(jìn)行操作。鏡下分離肺大皰與周圍組織的粘連，以抓鉗提起肺大皰，置入可轉(zhuǎn)向內(nèi)鏡直線切割縫合器切除肺大皰。必要時(shí)可先退出觀察鏡，待置入直線切割縫合器后再置入觀察鏡。做常規(guī)的浸水試驗(yàn)，確認(rèn)無漏氣后，在肺的創(chuàng)面上噴涂生物蛋白膠。術(shù)中如見到較小的肺小皰，用可彎曲電凝鉤燒灼后，以Hem-o-lock套扎。于手術(shù)切口處放置胸管，縫合切口。(2)三孔法組：于腋中線第7或第8肋間取1.5～2.0 cm切口作為胸腔鏡觀察孔，將操作孔分別置于腋前線第4肋間及腋后線第7肋間，切口長度均為1.5～2.0 cm。然后，同單孔法行全胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)。

1.3 疼痛評(píng)估 采用國際通用的NRS法分級(jí)。(1)無疼痛：以0表示；(2)輕度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾為1～3；(3)中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾為4～6；(4)重度疼痛：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位為7～10。術(shù)后由患者根據(jù)自己疼痛程度選擇對(duì)應(yīng)的數(shù)字。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組的手術(shù)持續(xù)時(shí)間、切口總長度、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管引流量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后疼痛程度等指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥 兩組均手術(shù)成功，觀察組出現(xiàn)肺感染1例，心律失常1例；對(duì)照組出現(xiàn)輕度肺不張1例，心功能不全1例。均進(jìn)行非手術(shù)治療后痊愈，無中轉(zhuǎn)開胸、出血、漏氣、切口感染等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，均無復(fù)發(fā)。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組手術(shù)切口長度、術(shù)后胸管引流總量、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)；單孔法組術(shù)后疼痛程度比三孔法組輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01，表2)。

表1 兩組胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比 ±s)

表2 兩組行胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)患者術(shù)后疼痛程度比較 ±s)

3 討 論

3.1 單孔法切除術(shù)的可行性及優(yōu)勢 單孔法與傳統(tǒng)的三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)相比，將操作孔與觀察孔集中于腋前線與腋中線之間第7、8肋間切口，雖然手術(shù)操作發(fā)生了一些變化，但術(shù)野基本相同，操作難度未見明顯增加。筆者行首例單孔法切除術(shù)用時(shí)101 min，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷累積及手術(shù)器械的改進(jìn)，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，目前平均用時(shí)52 min，最短33 min，與三孔法手術(shù)時(shí)間相近。本研究兩組均手術(shù)成功，無中轉(zhuǎn)開胸、出血、漏氣、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪3～12個(gè)月無復(fù)發(fā)。表明單孔法與三孔法具有同等的安全性。

傳統(tǒng)的“三孔法”胸腔鏡手術(shù)的副操作孔位于腋后線處，此處的胸壁肌肉厚，且層次多，操作時(shí)易出血；因切口小，易損傷神經(jīng)，術(shù)后患者疼痛明顯，有時(shí)還伴有感覺異常。另外，肺大皰患者以青壯年為多，切口過多、過長對(duì)其生理及心理影響較大[7,8]。而單孔法切口選在腋前線與腋中線之間第7、8肋間處，胸壁肌肉較薄、彈性好，且肋間距較寬。為了便于多種器械同時(shí)操作，切口略有所延長(約4 cm)，即使切口出血也便于止血。因切口數(shù)量及總長度均顯著減少，患者術(shù)后疼痛輕微，麻醉清醒后即可下床活動(dòng)，手術(shù)瘢痕減少使體表更加美觀[4-6]。

3.2 單孔法切除術(shù)的難點(diǎn)與解決思路 單孔法操作時(shí)觀察鏡與其他器械互相碰撞、阻擋，在一種器械進(jìn)入后，其他器械再進(jìn)入則無法張開、移動(dòng)。另外，各器械之間近乎平行的操作，在顯露、游離和切除病變時(shí)操作角度極其有限，給手術(shù)帶來不便。這些問題的癥結(jié)主要在器械方面，目前還沒有專門設(shè)計(jì)的成套手術(shù)器械，因而限制了該技術(shù)的發(fā)展[9-11]。為解決以上問題，筆者做了相應(yīng)的改進(jìn)：(1)選用可四方向轉(zhuǎn)向90°的觀察鏡頭，使觀察無死角，可獲得較好的視野；(2)使用特殊定制的可彎曲抓鉗、分離鉗、剪刀、電凝鉤、可轉(zhuǎn)向的內(nèi)鏡直線切割縫合器及特殊加長的手術(shù)器械，使手術(shù)器械從單操作孔道進(jìn)入胸腔后可從多角度進(jìn)入術(shù)區(qū)，使手術(shù)器械活動(dòng)范圍加大，大大減少了手術(shù)器械的互相碰撞、干擾，操作難度下降，效果很好。筆者體會(huì)，在結(jié)扎、切除肺大皰時(shí)，盡量牽拉病變肺組織向腔鏡的相對(duì)側(cè)操作，這樣有利于創(chuàng)造更大的操作空間。另外，應(yīng)使用質(zhì)地柔軟的硅膠切口保護(hù)器保護(hù)切口，以免損傷切口組織。單孔法只有一個(gè)切口，須兼顧探查、操作、放置引流管等多重功能，所以只能采用低位切口。筆者將切口選在腋前線與腋中線的第7、8肋間，術(shù)中放置胸腔閉式引流管時(shí)，盡可能地放置在切口最前部，便于胸腔引流。

Salati等[12]比較單孔法和三孔法治療自發(fā)性氣胸的相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)：單孔法組較三孔法組住院時(shí)間明顯減少，術(shù)后治療費(fèi)用降低，胸壁感覺異常發(fā)生率降低，臨床效果明顯。本研究中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、住院費(fèi)用等與以上報(bào)道相近，臨床效果滿意。

總之，單孔法與三孔法療效相同，且前者更加微創(chuàng)，術(shù)后生活質(zhì)量明顯提高。隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)和手術(shù)技巧的提高，單孔法全胸腔鏡手術(shù)將有更加廣闊的應(yīng)用前景。

[1] 孫玉鶚.單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)[J].中國肺癌雜志，2010，13(1)：21.

[2] 車國衛(wèi)，劉倫旭.單孔電視胸腔鏡手術(shù)臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19(2)：181-184.

[3] Berlanga L A,Gigirey O.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax using a single-incision laparoscopic surgeryport:a feasible and safe procedure[J].Surg Endosc,2011,25(6)：2044-2047.

[4] Best S L，Tracy C R,Cadeddu J A.Laparoendoscopic single-site surgery and natural orifice transluminal endoscopic surgery：future perspectives[J].BJU Int，2010，106(6)：941-944.

[5] Khanna R，Autorino R,White M A，etal. Laparoendoscopic single-site surgery：current clinical experience[J].BJU Int，2010，106(6)：897-902.

[6] Autorino R，Stein R J，Lima E，etal.Current status and future perspectives in laparoendoscopic single-site and natural orifice transluminal endoscopic urological surgery[J].Int J Urol，2010，17：410-431.

[7] Migliore M.Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease[J].Thorac Cardiovase Surg,2003,126(5):1618-1623.

[8] Chang A C.Awake single-access (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery for peripheral pulmonary nodules in a complete ambulatory setting[J].Ann Thorac Surg,2010,89(5):1625-1626.

[9] 徐大華. 單孔腹腔鏡手術(shù)的技術(shù)瓶頸分析[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(1)：21-22.

[10] Chen P R，Chen C K，Lin Y S，etal.single-incision thoracoscopic surgery for primary spontaneous pneumothorax[J].J Cardiothorac Surg,2011，6:58.

[11] Gonzalez-Rivas D,Torre M,Fernandez R，etal. Single-port video-assisted thoracoscopic left upper lobectomy[J].Inter Cardiovasc Thorac Surg,2011,13(5):539-541.

[12] Salati M,Brunelli A,Xiumè F,etal.Uniportal video-assisted thoracic surgery for primary spontaneous pneumothorax:clinical and economic analysis in comparison to the traditional approach[J].Inter Cardiovasc Thorac Surg,2008,7(1):63-66.

(2014-04-19收稿 2014-06-27修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Efficacy comparison of single utility port and three port video-assisted thoracoscopic surgery to treat pulmonary bulla

ZHANG Zhengxu, HUANG Dawei, SONG Chuanjian, HOU Yanjun, CAI Hang，and JIANG Changbin.

Department of General Surgery, Heilongjiang Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Harbin 150076, China

Objective To study the feasibility and clinical value of single utility port complete video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) to treat pulmonary bulla. Methods We retrospectively analyzed 106 pulmonary bulla patients treated with VATS. 51 patients

single utility port complete VATS (single-port group) and 55 patients received three port VATS (three-port group). The operation time, wound size, blood loss, post-operative drainage time and volume, post-operative hospital stay and assessment of pain between two groups were compared. Results All the patients underwent thoracic operation successfully, there was no statistically significant difference in operation time and blood lost between the two groups; Compared with control group, the length of the incision in observation group was shorter [(4.1±0.39)cmvs(4.9±0.46) cm], the tube drainage was less[(186±79)mlvs(219±80)ml], and the thoracic tube sustain less longer[(2.3±1.6) dvs(2.9±1.6)d]. The post-operative pain level compared with the control group was statistically significant. Conclusions The single utility port complete VATS is feasible in the treatment of pulmonary bulla and can improve the quality of life for patients.

pulmonary bulla;video-assisted thoracoscopic surgery;single utility port

張正旭，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail:2993798462@qq.com

150076哈爾濱，武警黑龍江總隊(duì)醫(yī)院普外科

R655.3