黃 偉，班吉鶴，徐阿炳，周 雁

帶絆紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位32例

黃 偉，班吉鶴，徐阿炳，周 雁

帶絆紐扣鋼板；鎖骨鉤鋼板；肩鎖關(guān)節(jié)；脫位

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，約占肩部損傷脫位的12%[1]。對(duì)于Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，多主張?jiān)缙谛惺中g(shù)治療[2]。我院自2010-09至2012-09分別采用帶絆紐扣鋼板與鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位32例，其中帶絆紐扣鋼板固定和鎖骨鉤鋼板固定各16例。本研究對(duì)兩種手術(shù)方法進(jìn)行比較，探討術(shù)后療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中，帶絆紐扣鋼板固定16例，按照Rockwood分型[3]，Ⅲ 型9例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例；男l(wèi)0例，女6例，年齡20～65歲，平均41歲。鎖骨鉤鋼板固定16例，Ⅲ 型8例，Ⅳ型5例，Ⅴ型3例；男9例，女7例，年齡21～63歲，平均39.8歲。受傷至手術(shù)時(shí)間為6 h～7 d，平均3.6 d。兩組患者一般資料方面差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)前30 min均給予靜脈快速輸入抗生素。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)嚴(yán)重肩鎖關(guān)節(jié)脫位(Rockwood Ⅲ～Ⅴ型)；(2)手術(shù)方式采用帶絆紐扣鋼板固定或鎖骨鉤鋼板固定重建肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；(3)術(shù)后隨訪時(shí)間≥6個(gè)月。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并同側(cè)上肢血管神經(jīng)損傷者；(2)合并同側(cè)鎖骨骨折、肱骨近端骨折、肩胛骨骨折、肩峰骨折及肩關(guān)節(jié)脫位；(3)既往慢性肩關(guān)節(jié)周?chē)撞∈氛摺?/p>

1.4 手術(shù)材料 帶絆紐扣鋼板由施樂(lè)輝公司提供，鋼板材料為鈦合金，線纜部分為聚對(duì)苯二甲酸乙二醇脂，抗拉力強(qiáng)度≥800 N；鎖骨鉤鋼板由山東威高醫(yī)療器械公司提供，材料為鈦合金，外形薄，有左右之分。

1.5 研究方法 比較兩組患肢外展、前屈功能；采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[4]用于評(píng)定術(shù)后疼痛的程度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，采用成組t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.7 手術(shù)方法

1.7.1 帶絆紐扣鋼板固定 頸叢或全身麻醉成功后，取沙灘椅體位，從喙突尖底部至鎖骨遠(yuǎn)端前邊緣順皮紋弧形切口，長(zhǎng)約5 cm。暴露喙突、鎖骨外側(cè)端，助手向下按住鎖骨遠(yuǎn)端，術(shù)者托住肘部頂起上肢做抵抗，見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位后用1枚直徑為2 mm的克氏針臨時(shí)固定肩鎖關(guān)節(jié)。適當(dāng)清理喙突上軟組織，在鎖骨上稍偏前垂直喙突方向，用直徑為4.5 mm的電鉆穿過(guò)鎖骨及喙突，然后在肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)約3 mm處鎖骨上用直徑1 mm的克氏針鉆孔，測(cè)量鎖骨上孔道與喙突下緣的距離，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的帶絆紐扣鋼板，2根縫線穿過(guò)鋼板的洞，第3根縫線穿過(guò)鋼板的環(huán)，將帶絆紐扣鋼板的環(huán)穿過(guò)鎖骨和喙突，將鎖骨上紐扣鋼板在環(huán)上縫線打結(jié)固定；另一對(duì)縫線穿過(guò)鎖骨內(nèi)側(cè)的孔打結(jié)固定，重建喙鎖韌帶的斜方韌帶功能。

1.7.2 鎖骨鉤鋼板固定 頸叢或全身麻醉后，患者取仰臥位，患肩墊高，取自肩峰沿鎖骨遠(yuǎn)端表面弧形切口，長(zhǎng)4～5 cm，顯露鎖骨遠(yuǎn)端及肩鎖關(guān)節(jié)。清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及軟組織，將合適長(zhǎng)度鎖骨鉤鋼板塑形預(yù)彎，置于肩峰后下方骨膜下，利用杠桿作用復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，先擰入一枚螺釘固定后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，以C形臂X線機(jī)透視了解脫位情況及鎖骨鉤位置，確認(rèn)滿意后行螺釘堅(jiān)強(qiáng)固定，修補(bǔ)肩鎖韌帶、喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊[5]。

1.8 術(shù)后處理及康復(fù) 所有患者術(shù)后應(yīng)用1次抗生素。術(shù)后外展架60°固定，第1周內(nèi)肌肉收縮；第2周即開(kāi)始肩關(guān)節(jié)外展、前屈、后伸的被動(dòng)、主動(dòng)結(jié)合訓(xùn)練；術(shù)后第3周開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)的肌力阻抗及加大活動(dòng)度鍛煉[6]。

1.9 結(jié)果 32例均得到了隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均13個(gè)月。參照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行功能評(píng)定，療效評(píng)價(jià)結(jié)果：帶絆紐扣鋼板組優(yōu)13例，良2例，差1例，優(yōu)良率為93.75%；鎖骨鉤鋼板組優(yōu)11例，良3例，差2例，優(yōu)良率為87.5%。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 使用帶絆紐扣鋼板內(nèi)固定術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

患者男性，59歲。A. 術(shù)前左側(cè)RockwoodⅣ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位(箭頭示)；B.患者使用帶絆紐扣鋼板內(nèi)固定術(shù)后左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位(箭頭示)

術(shù)后3個(gè)月時(shí)隨訪表明，紐扣鋼板組術(shù)后外展功能與鉤鋼板組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；前屈功能則兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。紐扣鋼板組VAS評(píng)分明顯優(yōu)于鎖骨鉤鋼板組(P<0.001，表1)。

表1 肩鎖關(guān)節(jié)脫位紐扣鋼板組與鉤鋼板組術(shù)后3個(gè)月比較

2 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動(dòng)關(guān)節(jié)，對(duì)肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能起重要作用，其穩(wěn)定性主要由肩鎖韌帶和喙鎖韌帶維持。生物學(xué)研究證實(shí)，喙鎖韌帶在維持肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起重要作用[8]。本研究16例利用帶絆紐扣鋼板治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，在操作上直接測(cè)量喙突下緣與鎖骨上緣之間的距離，相比于測(cè)量鎖骨上孔道加上喙突上孔道以及鎖骨下緣與喙突上緣之間距離之和[9]更簡(jiǎn)單易行，減少了測(cè)量誤差，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了出血量。另外，使用紐扣鋼板固定符合生理結(jié)構(gòu)，重建了喙鎖韌帶的功能，其中鎖骨與喙突間用兩塊鋼板加環(huán)線固定，重建了喙鎖韌帶的錐狀部分，而另一對(duì)縫線穿過(guò)鎖骨內(nèi)側(cè)的孔打結(jié)固定，重建喙鎖韌帶的斜方韌帶部分，增加了冠狀面的穩(wěn)定性；將肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨固定在解剖位置上，而肩鎖關(guān)節(jié)并未堅(jiān)強(qiáng)固定，使肩鎖關(guān)節(jié)及喙突與鎖骨之間仍可保持一定的微動(dòng)，實(shí)現(xiàn)了肩鎖關(guān)節(jié)固定時(shí)不能“過(guò)分固定”的原則[10]，紐扣鋼板固定是彈性固定，肩鎖關(guān)節(jié)及喙突支具保持一定程度的微動(dòng)，滿足了非剛性固定的要求。在材料設(shè)計(jì)方面，環(huán)形絆為聚對(duì)苯二甲酸乙二醇脂，強(qiáng)度大于韌帶，有很強(qiáng)的韌性及抗疲勞性，不易發(fā)生斷裂；紐扣鋼板為鈦合金，生物相容性較好，無(wú)降解，也不妨礙MRI檢查，可以長(zhǎng)期存留體內(nèi)，無(wú)需二次手術(shù)取出，減少患者再次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免了因取內(nèi)固定而發(fā)生再次脫位的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)中無(wú)需暴露肩峰，不影響肩袖，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)肩峰撞擊樣疼痛，術(shù)后早期可以進(jìn)行功能鍛煉。

鎖骨鉤鋼板固定利用杠桿作用，平衡鎖骨的應(yīng)力，為肩鎖韌帶和喙鎖韌帶的修復(fù)創(chuàng)造了無(wú)張力環(huán)境，同時(shí)鋼板鉤可限制肩峰滑動(dòng)從而保存了肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的生理特性[11]，并且操作方便，僅需暴露肩鎖關(guān)節(jié)，復(fù)位后立即可獲得滿意固定，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，對(duì)組織干擾少[12]。由于鎖骨鉤鋼板的鉤端侵占了肩峰下空間，且不停在肩峰下關(guān)節(jié)囊外摩擦形成滑囊及炎性遞質(zhì)堆積，產(chǎn)生異物感及疼痛感，無(wú)法進(jìn)行早期功能鍛煉，限制了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。因此，在肩鎖關(guān)節(jié)愈合后應(yīng)及時(shí)取出，以改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)[13]，這增加了二次手術(shù)的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療方法較多，目的在于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，重建肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)功能，防止繼發(fā)性創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和疼痛。帶絆紐扣鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，其肩關(guān)節(jié)疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限發(fā)生率較鎖骨鉤鋼板低，是臨床上治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效方法。另外，帶絆紐扣鋼板由于絆的長(zhǎng)度規(guī)格有限，鎖骨上與喙突下緣的距離各異，操作中較難把握，選擇偏長(zhǎng)肩鎖關(guān)節(jié)無(wú)法完全復(fù)位，偏短鎖骨上鋼板無(wú)法穿過(guò)絆及固定。由于本組病例有限，還需進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪以確定長(zhǎng)期療效。

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(2013-08-26收稿 2013-10-15修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

黃 偉，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：wjyyhw@126.com

314000,武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院骨四科

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