謝景軍，劉清源，汪 海，薛廣錢，趙國強，王懷志

雙側(cè)乳暈入路腔鏡下治療良性甲狀腺疾病的手術(shù)效果

謝景軍1，劉清源2，汪 海1，薛廣錢1，趙國強1，王懷志1

目的探討雙側(cè)乳暈入路腔鏡下治療良性甲狀腺疾病的手術(shù)效果和優(yōu)勢。方法選取在我院行雙側(cè)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)患者165例為觀察組，另選行傳統(tǒng)開放手術(shù)甲狀腺切除術(shù)患者162例為對照組。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血清IL-6和TNF-α水平、術(shù)后并發(fā)癥、患者對美容效果滿意度等。結(jié)果觀察組術(shù)中出血量少于對照組[(50.3±10.4)vs(100.7±20.6) ml]，術(shù)后IL-6 [(21.45±1.42)pg/mlvs(36.36± l.45)pg/ml]和TNF-α[(26.58±1.62)pg/mlvs(35.51±1.53)pg/ml] 水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后美容效果滿意度(8.9±0.8)高于對照組(4.2±0.4)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論雙側(cè)乳暈入路腔鏡下甲狀腺手術(shù)術(shù)中出血量較少，創(chuàng)傷小，美容效果優(yōu)于開放手術(shù)，值得推廣。

良性甲狀腺疾病；雙側(cè)乳暈入路；腔鏡甲狀腺切除術(shù)；炎性因子

良性甲狀腺疾病好發(fā)于女性，主要表現(xiàn)是頸前腫物，嚴(yán)重者會壓迫氣管、食管等，出現(xiàn)呼吸困難、吞咽不適等癥狀。傳統(tǒng)的治療方法是頸前弧形切口開放切除術(shù)，但術(shù)后留有瘢痕，影響美容。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡甲狀腺切除術(shù)(endoscopic thyroidectomy, ET)的應(yīng)用逐漸廣泛[1]。筆者于2010-01至2012-01對165例良性甲狀腺疾病患者行雙側(cè)乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，并與開放切除術(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)腔鏡下手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小，并且美容效果優(yōu)于開放手術(shù)。

1 對象與方法

1.1 對象 165例良性甲狀腺疾病患者為觀察組，男66例，女99例：年齡22～54歲，平均(38.2±1.4)歲；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫88例，單側(cè)65例，雙側(cè)23例；甲狀腺瘤52例，單側(cè)37例，雙側(cè)15例；橋本甲狀腺炎12例；原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)13例。70例病變位于甲狀腺下極，95例位于甲狀腺上極。另選我院同期行傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)162例為對照組，男62例，女100例；年齡24～52歲，平均(37.5±1.3)歲；其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫82例，單側(cè)59例，雙側(cè)23例；甲狀腺瘤56例，單側(cè)39例，雙側(cè)17例；橋本甲狀腺炎11例；原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)13例。61例病變位于甲狀腺下極，101例位于甲狀腺上極。兩組橋本甲狀腺炎、原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)患者經(jīng)內(nèi)科治療均無效，不合并嚴(yán)重的心、肺、肝等重要臟器功能不全，甲狀腺腫物大小約2.5 cm×2.5 cm×1.5 cm。

1.2 手術(shù)指征 (1)甲狀腺良性腫瘤診斷明確；(2)術(shù)前甲狀腺功能化驗指標(biāo)顯示正常；(3)B超或CT探及甲狀腺腫瘤邊界清楚，單發(fā)腫瘤直徑大于1.0 cm，多發(fā)腫瘤至少大于1.5 cm，且有壓迫癥狀。兩組手術(shù)適應(yīng)證相同，年齡、性別、疾病種類等一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.3 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前常規(guī)行B超或CT檢查，進(jìn)行初步定位。觀察組行腔鏡甲狀腺切除術(shù)，取雙側(cè)乳暈入路，于兩側(cè)乳暈和兩乳頭之間取3個長約1 cm的切口，達(dá)深筋膜層，鈍性分離胸前間隙，建立手術(shù)空間。穿刺Trocar，放置腔鏡，注入CO2擴(kuò)張手術(shù)空間，沿頸闊肌深面用超聲刀分離皮下組織，上緣至甲狀腺上緣平面，兩側(cè)至胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。用超聲刀切開頸白線，向兩側(cè)牽拉頸前肌群，充分顯露腺體，探查視野后切開甲狀腺外科被膜。在甲狀腺外科被膜與固有被膜之間鈍性分離，保護(hù)喉上神經(jīng)、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)。取出切除組織，沖洗創(chuàng)面，徹底止血，置引流管，排盡皮下氣體，縫合前胸壁切口，加壓包扎。

對照組行傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，于胸骨柄上兩橫指取頸前弧形切口長約6 cm，逐層切開，暴露術(shù)野，切除病變腺體，創(chuàng)面嚴(yán)格止血，放置引流管，逐層縫合。 所有患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d，術(shù)后2～3 d拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo) 對比觀察兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后血清IL-6和TNF-α水平、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后引流量、住院時間、患者對美容效果主觀滿意度等；術(shù)后并發(fā)癥包括皮下淤血積液、皮下氣腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳及手足抽搐等。滿意度評估以10分制表示，0代表不滿意，10代表很滿意，由患者根據(jù)主觀感受選擇分?jǐn)?shù)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時間 觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后引流量多于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

2.2 手術(shù)前后血清IL-6、TNF-α水平 兩組手術(shù)前IL-6、TNF-α水平無統(tǒng)計學(xué)差異，兩組治療后IL-6、TNF-α較治療前均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后IL-6和TNF-α水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及主觀滿意度 觀察組患者滿意度為(8.9±0.8)分，對照組為(4.2±0.4)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1 兩組甲狀腺良性疾病患者部分手術(shù)指標(biāo)及手術(shù)前后血清IL-6、TNF-α比較

注：與對照組比較，①P<0.05

表2 兩組甲狀腺良性疾病患者術(shù)后并發(fā)癥比較

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討 論

常見良性甲狀腺腫瘤的手術(shù)治療，傳統(tǒng)方法是頸前弧形切口開放甲狀腺切除術(shù)，但切口較長，會留有較明顯的瘢痕，且術(shù)后切口各層愈合粘連，會使皮膚瘢痕更加明顯，影響美觀，給患者造成嚴(yán)重的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)。1997年，有學(xué)者首次行腔鏡下切除甲狀腺腺葉手術(shù)，雖較開放手術(shù)獲得了相對較好的美容效果，但頸部仍有瘢痕存在[1]。2000年，Ohgami等經(jīng)雙乳路徑行腔鏡甲狀腺手術(shù)，獲得了較好的美容效果[1]。隨著眾多臨床工作者的探索，腔鏡甲狀腺切除術(shù)得以不斷完善。腔鏡甲狀腺切除術(shù)目前常用的入路有鎖骨上入路、腋窩入路和乳暈入路。其中經(jīng)鎖骨上入路，距離病變位置較近，遇到突發(fā)情況便于轉(zhuǎn)開放手術(shù)[2]，而且需要游離的皮瓣范圍較小，術(shù)后恢復(fù)較快，但該術(shù)式仍然不能滿足美感要求[3]；腋窩入路和前胸壁乳暈入路，術(shù)后瘢痕位置隱蔽，正常體位可以很好地遮蓋，可以獲得滿意的美容效果[4]；經(jīng)腋窩入路甲狀腺切除術(shù)路徑曲折，操作復(fù)雜。

本研究結(jié)果表明，與開放手術(shù)比較，腔鏡組術(shù)中出血量小，住院時間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，美容效果滿意度高(P均<0.05)，說明腔鏡甲狀腺切除術(shù)在較多方面優(yōu)于開放手術(shù)。但腔鏡手術(shù)時間較長，術(shù)后引流量多，可能與腔鏡手術(shù)操作范圍較大，創(chuàng)面較大有關(guān)。另外，術(shù)后皮下淤血、積液及氣腫發(fā)生率高的問題需進(jìn)一步改善。

IL-6和TNF-Q是常見的炎性因子，正常狀態(tài)下體內(nèi)含量極低，在手術(shù)或創(chuàng)傷后其含量升高[5]。 IL-6由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞所分泌，是機(jī)體損傷和組織損傷的重要標(biāo)志物[6]。 TNF-α主要由巨噬細(xì)胞、活化的淋巴細(xì)胞、B細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞等產(chǎn)生，可作為組織損傷及細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)的主要指標(biāo)[7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后IL-6和TNF-α水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明腔鏡甲狀腺切除術(shù)對機(jī)體組織損傷的反應(yīng)較開放手術(shù)小。

綜上所述，雙側(cè)乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)中出血量較少，創(chuàng)傷較小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，尤其是美容效果明顯優(yōu)于開放手術(shù)，值得臨床推廣。

[1] Tancrl，Cheah W K，Delbridge J.Scarless in the neck endoscopic thyroideetotmy(SET):an evidence-based review of published tecniques [J].Word J Surg,2008,32(7):1349-1357.

[2] 范大光，武書勝，徐 鈞，等．乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的臨床對比研究[J]．中國藥物與臨床，2011，11( 1):74-76．

[3] 額爾墩，迎 海.經(jīng)腋窩、乳暈途徑-頸前肌側(cè)方入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)25例 [J]. 武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，19(1): 263-264.

[4] 趙國強，尹繼云，孟 曉.甲狀腺腔鏡下手術(shù)與常規(guī)手術(shù)對比研究[J].武警醫(yī)學(xué)，2008，19(12):203-204．

[5] 崔兆清，姚玉民,章 陽．腔鏡甲狀腺術(shù)后患者血清和創(chuàng)腔引流液中IL-6及TNF-α的表達(dá)變化[J].山東醫(yī)藥, 2009,49(12):62-63.

[6] 孫志剛，陸 濤，盧榜裕，等．腔鏡與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)對機(jī)體免疫功能的影響[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2009,9(1):62-65．

[7] 李 紅．腔鏡甲狀腺手術(shù)對甲狀腺疾病患者臨床療效及炎癥因子的影響[J]．實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011,18(6):1100-1101．

(2013-08-10收稿 2013-10-20修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Efficacyofendoscopicthyroidectomyforbenignthyroiddiseasethroughbilateralmammaryareola

XIE Jingjun1, LIU Qingyuan2, WANG Hai1, XUE Guangqian1, ZHAO Guoqiang1, and WANG Huaizhi1.
1. Department of General Surgery, Henan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Zhengzhou 450052, China; 2. Department of Health Care, Clinic of Chinese People’s Armed Police Forces Headquaters, Beijing 100089, China

ObjectiveTo study the clinical efficacy of endoscopic thyroidectomy through bilateral mammary areola for benign thyroid disease.MethodsFrom January 2010 to January 2012, 165 patients with benign thyroid disease were recruited as subjects of the observation group, and from January 2009 to December 2009, 162 patients who underwent traditional open surgery were recruited as subjects of the control group．The clinical efficacy in the two groups was compared.ResultsThe operation time in the observation group was longer than that in the control group, the difference was not statistically significant (P>0.05). The blood loss in the observation group (50.3±10.4) ml was less than that in the control group (100.7± 20.6) ml; the difference was statistically significant (P<0.05). The levels of postoperative IL-6 (21.45±1.42) pg/ml and TNF-α (26.58±1.62) pg/ml in the observation group were significantly lower than those in the control group (36.36±1.45, 35.51±1.53). The cosmetic effect satisfaction in observation group (8.9±0.8) was higher than that in the control group (4.2±0.4); the difference was statistically significant (P<0.05).ConclusionsIn the endoscopic thyroidectomy through bilateral mammary areola, the blood loss is less, the rate of postoperative complication is lower, especially the cosmetic effect satisfaction is better than in open surgery; so endoscopic thyroidectomy through anterior chest wall is worthy to be popularized.

benign thyroid disease; endoscopic thyroidectomy; through bilateral mammary areola; inflammatory factors

謝景軍，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail: 2875984644@qq.com

1. 450052鄭州，武警河南總隊醫(yī)院普通外科；2. 100089北京，武警總部機(jī)關(guān)門診部保健科

R736.1