林志國，李存佳，陳 鵬，謝曉川

二期Mippo技術(shù)Liss鋼板治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折療效觀察

林志國，李存佳，陳 鵬，謝曉川

目的 探討二期Mippo技術(shù)Liss鋼板治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的治療效果。方法 2009年1月～2013年1月收治GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折28例，采用一期徹底清創(chuàng)術(shù)后，二期全部采用Mippo技術(shù)Liss鋼板治療。結(jié)果 28例均獲隨訪，時間6～24個月，平均13.5個月。骨折愈合22例，骨延遲愈合5例，骨不愈合1例，無骨髓炎發(fā)生。按Johner-Wruhs評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)15例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率85.7%。結(jié)論 二期Mippo技術(shù)Liss鋼板治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折安全，微創(chuàng)操作，可最大限度保護軟組織，并發(fā)癥少，療效可靠。

脛腓骨；骨折；Mippo技術(shù)；Liss鋼板

高能量小腿外傷致嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折治療較為困難，易發(fā)生骨延遲愈合及骨不連，治療不當(dāng)還易產(chǎn)生下肢畸形、骨髓炎等并發(fā)癥。我科自2009年1月～2013年1月對收治的GustiloⅢ型脛腓骨骨折28例采用二期Mippo技術(shù)Liss鋼板治療，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組28例，其中男20例，女12例；年齡18～65歲，平均36.8歲；左側(cè)12例，右側(cè)16例；受傷到就診時間1～8 h，平均4.2 h；致傷原因：車禍傷15例，高處墜落傷6例，砸傷5例，擠壓傷2例；骨折部位：上段7例，中段9例，下段5例，多段骨折7例；按Gustilo分型[1]：ⅢA型17例，ⅢB型11例；2例為雙下肢均骨折，5例合并其他肢體骨折；合并失血性休克4例，顱腦外傷1例，腹部閉合性臟器損傷1例。本組無嚴(yán)重心、腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等。

1.2 治療方法

1.2.1 一期治療 先積極搶救生命，同時進(jìn)行創(chuàng)面的處理。在全麻或硬膜外麻醉下對創(chuàng)面行徹底清創(chuàng)，用肥皂液反復(fù)刷洗患肢皮膚，雙氧水、生理鹽水清洗創(chuàng)面，碘伏消毒。清除壞死、失活的皮膚、脂肪等軟組織，充分清創(chuàng)中注意保留粉碎的骨折塊和肌腱。切除創(chuàng)面1～2 mm邊緣皮膚后行傷口縫合。難以一期縫合的傷口用VSD覆蓋傷口創(chuàng)面，延遲縫合或植皮愈合。其中17例使用外固定支架固定，8例行跟骨牽引，3例使用石膏托板臨時固定。

1.2.2 二期治療 一期縫合傷口愈合時間12～15 d，平均15.5 d；延遲縫合或植皮愈合時間15～35 d，平均26.5 d。術(shù)前3 d對患肢皮膚行清洗，去除外固定支架，重點對針道痂皮(crusts)和皮膚壞死碎屑行清創(chuàng)，剪除患肢體毛。在全麻或硬膜外麻醉下，扎止血帶、常規(guī)消毒鋪巾，術(shù)中選擇皮膚軟組織良好一側(cè)入路，根據(jù)骨折部位取小腿近端或遠(yuǎn)端切口5～8 cm，用剝離器在X線透視下潛行剝離軟組織，減少骨膜的剝離；對骨折行牽引、撬剝復(fù)位。對于多段骨折盡量做到功能復(fù)位，尤其膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)力線要平行，同時要注意防止下肢力線的成角和旋轉(zhuǎn)。選擇適合的Liss鋼板連接瞄準(zhǔn)器，在克氏針臨時固定下，確定要固定螺釘?shù)奈恢茫瑢?dǎo)向器定位并切開0.5 cm皮膚，分開皮下組織，置入導(dǎo)筒并且鉆孔、測深，鎖定螺釘固定。術(shù)中反復(fù)X線透視下進(jìn)行：術(shù)后沖洗傷口，置引流管，逐層縫合。手術(shù)時間35～90 min，平均55 min；出血量50～200 ml，平均85 ml。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24～48 h拔除引流。采取抬高患肢，全身抗生素治療96～120 h，局部使用抗生素生理鹽水外敷，輔助消腫止痛等治療。加強傷口及外固定針道的觀察。26例傷口愈合良好，2 w拆線；2例出現(xiàn)傷口紅腫、局部疼痛等感染征象，立即細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗，全身使用抗生素配合局部置管沖洗引流后愈合。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13.5個月。按傳統(tǒng)的骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)[3]，X線片評價骨折愈合情況；骨折愈合22例，骨延遲愈合5例，骨不愈合1例，平均愈合時間7～12個月；無鋼板螺釘松動、斷裂，無骨髓炎發(fā)生。按Johner-Wruhs[2]評分標(biāo)準(zhǔn)評價：優(yōu)15例，良9例，可3例，差1例，優(yōu)良率85.7%。

典型病例：患者男性，46歲，車禍傷，左脛腓骨中上段開放性粉碎性骨折，左踝關(guān)節(jié)骨折伴脫位(圖1、2)。GustiloⅢB型，左小腿內(nèi)側(cè)皮膚挫傷，嚴(yán)重腫脹，伴肌肉筋膜明顯壞死及皮膚20 cm×12 cm缺損，足背動脈搏動弱。徹底清創(chuàng)后外固定支架跨踝關(guān)節(jié)固定骨折，創(chuàng)面置VSD引流；術(shù)后2 w行減張縫合，逐次覆蓋后創(chuàng)面愈合；3 w后行Mippo技術(shù)Liss鋼板螺釘術(shù)后(圖3)。

圖1 受傷創(chuàng)面

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)后X線片

3 討論

脛腓骨骨折是最常見的骨折，也是全身最常見的開放骨折，約占全身開放骨折的首位[3]。對于高能量損傷GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折的治療尤為困難。早期處理為：首先搶救生命、糾正休克，同時進(jìn)行傷肢的徹底清創(chuàng)及早期對骨折進(jìn)行有效固定，以盡可能簡單可靠的方法閉合傷口[4]。Weitz-Marshall[5]認(rèn)為，開放性骨折早期閉合傷口并且第一時間對骨折行內(nèi)固定很有必要。而GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折在一期清創(chuàng)創(chuàng)口愈合后，也普遍接受早期內(nèi)固定[6]。在一期創(chuàng)口徹底清創(chuàng)后，對開放的創(chuàng)口應(yīng)用VSD技術(shù)，密閉負(fù)壓吸引，可防止血腫殘留、傷口外露、預(yù)防感染，改善軟組織的恢復(fù)環(huán)境；其次，輔助外固定支架、跟骨牽引及石膏托板固定，利于保持傷肢長度及骨折的臨時固定。

開放性脛腓骨骨折內(nèi)固定可以提供軟組織及骨折端的穩(wěn)定，預(yù)防感染擴散，能有效降低感染的發(fā)生[7]。二期治療常使用普通鋼板螺釘、髓內(nèi)釘固定等方法。我們采用微創(chuàng)手術(shù)MIPPO(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis)技術(shù)，避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度地保護骨折斷段及其周圍的血供，為骨折愈合提供良好的生物環(huán)境。本組在一期傷口愈合后，即進(jìn)行傷肢的清創(chuàng)，尤其提前取出外固定支架，對外固定針道的痂皮和壞死碎屑徹底清創(chuàng)，保障了傷口的無菌環(huán)境；在手術(shù)中采用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)，避免直接暴露骨折端，維持適當(dāng)穩(wěn)定的固定，最大程度地保護骨斷端以及周圍的血供，為骨折愈合、軟組織修復(fù)提供良好的生物學(xué)環(huán)境。

本組全部采用Liss鋼板(Less Invasive Stabilization System)，是帶鎖髓內(nèi)釘技術(shù)的優(yōu)勢與生物學(xué)接骨板技術(shù)相結(jié)合形成的一個新的微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，其復(fù)位固定以BO原則為主，不強調(diào)解剖復(fù)位及堅強固定。(1)與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定相比，通常手術(shù)切口大、暴露范圍廣、骨折端血供破壞嚴(yán)重，常導(dǎo)致骨折延遲愈合和不愈合。(2)與髓內(nèi)釘相比，為髓內(nèi)固定，有發(fā)生脂肪栓塞的報道；且一旦發(fā)生感染易引發(fā)骨髓炎，治療更加困難；髓內(nèi)固定須從膝關(guān)節(jié)入路，有導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛、遠(yuǎn)端鎖釘置入困難等并發(fā)癥發(fā)生的可能。(3)與單純外固定支架相比，外固定可能會導(dǎo)致骨壞死或早期鋼針?biāo)蓜?，隨后形成針道感染；鋼針?biāo)蓜訉τ诠琴|(zhì)減少骨和松質(zhì)骨的影響更大，延長使用外固定支架，尤其在非承重骨，可以造成骨折愈合延遲和骨不連，而且護理困難。Rüedi等將Liss鋼板作為一種內(nèi)固定器原則的概念，用外固定支架來理解，其螺釘頭部加上了自攻自鉆切割部分的設(shè)計后，簡化了外科操作。相對于外支架固定，Liss鋼板更穩(wěn)定、且易于護理，適合早期功能鍛煉。僅須在骨折遠(yuǎn)端或近端行約5 cm的切口，且切口遠(yuǎn)離骨折斷端，又可繞開軟組織受傷部位，在復(fù)位滿意后，可在短時間內(nèi)完成操作，減少了創(chuàng)傷。本組手術(shù)時間短，僅為55 min，出血少，恢復(fù)快。

微創(chuàng)Mippo技術(shù)Liss鋼板內(nèi)固定治療GustiloⅢ型脛腓骨開放性骨折較傳統(tǒng)手術(shù)切口小、出血少，并且可繞開原始開放性損傷的創(chuàng)口，減少了醫(yī)源性損傷。同時使用Liss鋼板比普通的加壓鋼板在內(nèi)固定的穩(wěn)定性及生物力學(xué)固定方面具有明顯優(yōu)點。其安全、微創(chuàng)操作、并發(fā)癥少，最大限度保護了軟組織，促進(jìn)骨折愈合。 Liss手術(shù)成功與否的關(guān)鍵就是骨折的復(fù)位，術(shù)者須熟悉局部解剖，術(shù)中注意恢復(fù)肢體長度，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的生物力線。因此，需要施行閉合間接復(fù)位技術(shù)。

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Curative effects of Liss plate in Mippo in second therapeutic procedure on open tibiofibular fracture of Gustilo Ⅲ

Lin Zhiguo,Li Cunjia,Chen Peng,Xie Xiaochuan

Department of Orthopaedics,the Second People's Hospital of Deyang City,Sichuan,618000,China

Objective To explore the curative effects of Liss plate in Mippo in the second therapeutic procedure on open tibiofiblar fracture of Gustilo Ⅲ.Methods 28 cases with open tibiofibular fracture of Gustilo Ⅲ admitted during the period from Jan.,2009 to Jan.,2013 were selected.Thorough debridement surgery was performed in the first therapeutic procedure and Liss plate in Mippo was applied in the second therapeutic procedure.Results Follow-up was made to all the patients and lasted from 6 months to 24 months with the average of 13.5 months.The fracture healing was found in 22 cases,delayed fracture healing in 5 cases and nonunion in 1 case;no osteomyelitis occurred.According to the standards of Johner-Wruhs score,15 cases were excellent,9 cases good,3 cases fair and 1 case poor,the excellent rate was 85.7%.Conclusions Treatment of open tibiofibular fracture of Gustilo Ⅲ by Liss plate in Mippo in the second therapeutic procedure is safe and micro-invasive,and the curative effect is reliable,which makes a maximum protection of the soft tissues and less complications.

tibiofibular;fracture;Mippo;Liss plate

德陽市2013年度第一批重點科學(xué)技術(shù)研究項目(JYCC20130334)；德陽市衛(wèi)生局科技支撐計劃項目

618000 四川 德陽，四川省德陽市第二人民醫(yī)院骨科

R 683.42

A

1004-0188(2014)04-0364-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.006

2013-09-24)