王 霞， 王實玉， 周麗莉， 張愛紅， 宋鵬遠， 張建剛

(1新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院超聲科， 烏魯木齊 830063； 2新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院超聲科， 烏魯木齊 830011)

原發(fā)性膽囊癌在腫瘤發(fā)病率中占0.6%～3.0%[1]，排在消化道惡性腫瘤第5位，死亡率排第9位，對其早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷是改善預后的關鍵。超聲為臨床首選影像檢查方法，但是由于膽囊癌早期臨床癥狀不突出，且具有多種類型的聲像圖特征，在臨床實踐中常常發(fā)生漏診及誤診。本研究回顧性分析新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院經(jīng)術前超聲檢查、術后病理證實的98例膽囊占位病變，探討超聲診斷膽囊癌的價值，分析漏、誤診原因，旨在提高膽囊癌超聲診斷準確率，為臨床診療提供可靠信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇新疆醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2007年1月-2011年12月行膽囊術前超聲檢查且手術病理結果資料完整的膽囊占位病變98例。排除術前超聲檢查時已確診的膽囊癌病例。

1.2 方法

采用Philips-IU22 彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3.5 MHz?；颊呓? h 以上，取仰臥位及左側臥位，行右季肋縱切和右肋間斜切掃查，仔細觀察膽囊大小、形態(tài)、囊壁及囊腔內(nèi)有無異?；芈暎l(fā)現(xiàn)異常病灶則常規(guī)使用彩色多普勒(CDFI)觀察記錄其內(nèi)部血流及參數(shù)。

以病理結果作為金標準，計算膽囊癌術前超聲診斷的靈敏度、特異度、漏診率及誤診率，評價超聲診斷膽囊癌的價值并分析漏、誤診原因。

1.3 膽囊癌超聲分型

膽囊癌超聲影像可分為4型[2]：(1)結節(jié)型：呈結節(jié)狀低或中等回聲團塊，自囊壁突向腔內(nèi)，基底較寬。(2)厚壁型：膽囊壁呈局限性或彌漫性不均勻增厚，常以頸部或體部明顯，多為高回聲。膽囊僵硬、變形，外壁不光滑，內(nèi)壁不均勻增厚。(3)實塊型：膽囊液性腔消失，整個膽囊為中或低回聲不均勻?qū)嵭阅[塊，常伴有不典型聲影的結石強回聲。(4)混合型：厚壁型和實塊型同時存在，膽囊壁增厚并伴有乳頭狀或蕈傘狀突起物，發(fā)展到晚期可見實性不均質(zhì)腫塊充滿膽囊腔，液性暗區(qū)消失。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計分析軟件，超聲診斷靈敏性及特異性的比較采用χ2檢驗，4種類型膽囊癌的漏、誤診率比較用R×C列表的χ2檢驗及確切概率法，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

98例膽囊占位病例中經(jīng)手術病理證實膽囊癌70例，其中男性22例，平均年齡為(53±13)歲；女性48例，平均年齡為(59±16)歲；按2002年國際抗癌聯(lián)盟(International Union Against Cancer UICC)TNM分期標準，其中Ⅰ期0例，Ⅱ期14例，Ⅲ期29例，Ⅳ期16例，Ⅴ期11例；膽囊癌合并膽結石44例(62.8%)； 膽囊癌42例(60.0%),腫瘤內(nèi)部或增厚的膽囊壁內(nèi)檢測到血流信號， 呈點狀或條狀，其中12例血流較豐富，腫塊邊緣有血管繞行，血管自基底部延伸至腫塊內(nèi)。

2.2 超聲診斷結果與病理對照

70例膽囊癌中，與病理結果對照超聲診斷膽囊癌符合率為75.7%(53/70)，超聲診斷膽囊癌的靈敏度為77.94%，特異度為93.33%，漏診率為21.4%，誤診率為2.9%，陽性似然比為11.69，陰性似然比為0.205 9，Kappa值0.74，陽性預測值為80.88%，陰性預測值為65.12%，見表1。

表1 超聲診斷結果與病理結果相比較/例

注：χ2=42.94，P<0.001。

2.3 不同超聲類型膽囊癌漏診率比較

70例膽囊癌中， 超聲診斷膽囊癌漏診15例(21.4%)， 其中結節(jié)型5例(33.3%)，厚壁型9例(60.0%)，混合型1例(6.7%)。超聲對不同類型膽囊癌的總漏診率差異有統(tǒng)計學意義(χ2=21.96，P<0.001)，其中厚壁型>結節(jié)型>混合型>實塊型，見表2。

表2 不同類型膽囊癌的漏診比較/例

2.4 不同超聲類型膽囊癌誤診率比較

超聲對4種類型膽囊癌的誤診率總體有差別(χ2=8.235,P<0.04)，其中實塊型膽囊癌誤診2例，誤診率為2.9%(2/70)。因本研究的樣本含量較小，其他3種類型膽囊癌未發(fā)現(xiàn)誤診。

表3 不同類型膽囊癌誤診比較/例

3 討論

本組70例膽囊癌中以老年人且女性多見，癌組織侵及膽囊壁全層(Ⅲ期以上)56例，占80%，說明臨床發(fā)現(xiàn)大多為中晚期病例，可能與膽囊癌容易直接浸潤膽囊壁全層并向周圍侵犯，而膽囊癌早期又缺乏明顯及特異的癥狀與體征，患者就診時為中晚期有關。70例中膽囊癌合并膽結石者44例，占62.8%，與石景森等[3]報道的約占75 %的膽囊癌合并有膽囊結石的結果一致。

本研究結果顯示超聲對膽囊癌診斷符合率為75.7%，與朱雪萍等[4]報道的超聲對術前診斷膽囊癌的符合率為45.8%～80.4%的結果一致，說明超聲對膽囊癌具有較高的診斷價值。有關研究發(fā)現(xiàn)彩色多普勒血流檢測可對膽囊癌的診斷提供重要的參考信息，尤其是檢測病變區(qū)血流動力學的變化，可彌補其他影像學檢查方面的不足[5]。膽囊動脈及其分支擴張、腫瘤內(nèi)血管增生是彩色多普勒血流成像技術診斷膽囊癌的病理基礎[6]。本研究顯示，42例膽囊癌腫瘤內(nèi)部或增厚的膽囊壁內(nèi)檢測到血流信號，呈點狀或條狀。值得注意的是，彩色血流的顯示與儀器性能及調(diào)節(jié)、操作者經(jīng)驗、病灶大小及深度有密切關系，CDFI顯示血流信號時可提高對膽囊癌的診斷符合率，但沒有血流信號，也不能排除膽囊癌的可能。

本研究結果顯示超聲對不同類型的膽囊癌存在一定的漏診及誤診，且漏診率高于誤診率。漏診主要由于結石和膽泥的干擾影響，誤診主要由于腫瘤晚期病變侵犯周圍臟器及膽囊失去正常形態(tài)所致。其中厚壁型膽囊癌容易漏診，當膽壁增厚不明顯并多發(fā)結石者更易漏診，因膽囊結石及其聲影可遮蓋局部增厚的膽囊壁，而且常伴有稠厚的膽泥也可影響到超聲圖像的觀察。結節(jié)型膽囊癌病灶小且位于膽囊底部或后壁時，因超聲混響或旁瓣偽像影響也易漏診。實塊型膽囊癌容易誤診，特別是晚期不易同肝外膽管等其它惡性腫瘤相鑒別[7]，同時較易同膽囊良性隆起型病變、泥沙樣結石相混淆。本組1例誤診為肝癌，1例誤診為膽管癌，后經(jīng)手術病理證實均為實塊型膽囊癌。

綜上所述，為提高膽囊癌超聲診斷準確率，避免漏、誤診應注意以下幾個方面：(1)對儀器的正確調(diào)節(jié)非常重要，同時應多體位、多角度仔細檢查，并避免超聲偽像對診斷的影響。(2)應常規(guī)使用彩色多普勒觀察病灶血流情況。(3)充滿型膽囊結石時, 應仔細觀察膽囊壁的連續(xù)性，了解有無癌腫浸潤情況。(4)對于實塊型膽囊癌，如癌腫侵及周圍組織，膽囊輪廓常顯示不清，此時應注意觀察膽囊的解剖學標志，辨認膽囊的邊界，若同時發(fā)現(xiàn)其中有結石強回聲則有助于進一步明確膽囊癌的診斷。

參考文獻：

[1] 韓文勝，石景森，楊毅軍，等.原發(fā)性膽囊癌CT表現(xiàn)與手術對照分析[J].中國實用外科雜志,1999, 19(11)：670-671.

[2] 周永昌，郭萬學.超聲醫(yī)學[M]. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：918.

[3] 石景森，楊毅軍.原發(fā)性膽囊癌的臨床病理分期和分級[J].中華肝膽外科雜志，2002，7(2)：97-99.

[4] 朱雪萍，王任杰.原發(fā)性膽囊癌的超聲診斷與誤診分析[J].腫瘤，2000， 20(3)：203.

[5] Zatonski WA，La-Vecchia C，Przewozniak K，et al. Risk factors for gallbladder cancer：a polish case control study[J]. Int J Cancer，2008，51：707-710.

[6] Polanski JA，Bialek P，Biejat Z，et al. Surgical treatment for carcinoma of the gallbladder[J].Mater Med Pol，2005，27：11-15.

[7] 石景森，楊毅軍，趙鳳林，等.原發(fā)性膽囊癌44年診治的臨床回顧[J].外科理論與實踐，2002，6(3)：137-141.