程海波

3種手術方法干預高血壓腦出血的臨床對比研究

程海波

目的 比較立體定向手術、神經內鏡結合小骨窗術、大骨瓣開顱血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 120 例高血壓腦出血的患者隨機分為三組 , 分別采用立體定向手術、神經內鏡結合小骨窗術、大骨瓣開顱血腫清除術進行治療。比較三組患者的住院天數(shù)、住院費用、并發(fā)癥、術后神經功能缺損及日常生活質量情況。結果 神經內鏡結合小骨窗術組患者的神經功能缺損評分及生活質量均高于大骨瓣開顱血腫清除術組及立體定向手術組 , 比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。結論 神經內鏡結合小骨窗術治療高血壓腦出血具有住院時間短、住院費用低、術后患者神經功能回復較好及患者生活質量高等優(yōu)點 , 可以在臨床上廣泛應用。

高血壓；腦出血；立體定向手術 ；神經內鏡結合小骨窗術；大骨瓣開顱血腫清除術

高血壓腦出血 (hypertensive intracerebral hemorrhage, HICH)又稱為腦溢血 , 是高血壓動脈病變引起的顱內小動脈破裂出血而引起的腦血管疾病 , 具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率的特征［1］。目前治療老年性高血壓腦出血的方法的手術有立體定向手術、神經內鏡結合小骨窗術、大骨瓣開顱血腫清除術。為了能更好的選擇外科手術治療管血壓腦出血 , 本研究對比以上 3 種外科手術對患者術后的影響 , 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇 2010 年 1 月 ～2013 年 6 月來本院就診的高血壓腦出血患者 120 例 , 所有的患者均符合心腦血管協(xié)會制定的診斷標準 , 且經過影像學分析確診為腦出血。將所有的患者隨機分為三組 , 即立體定向手術組 (40 例 )、神經內鏡結合小骨窗組 (40 例 )、 大 骨 瓣 開 顱 血 腫 清 除 術 組(40 例 )。其中立體定向手術組有男 24 例 , 女 16 例 , 年齡 48～72 歲 , 平均年齡 (60.21±5.42)歲 , 中腦葉出血 8 例 , 基底節(jié)出血 20 例 , 丘腦出血 7 例 , 腦室出血 5 例 , 平均出血量(30.46±11.36)ml；神經內鏡結合小骨窗組有男 22 例 , 女 18例 , 年齡 49 ～75 歲 , 平均年齡 (62.21±6.42)歲 , 中腦葉出血7 例 , 基底節(jié)出血 23 例 , 丘腦出血 6 例 , 腦室出血 5 例 , 平均出血量 (32.16±10.76)ml；大骨瓣開顱血腫清除術組有男20 例 , 女 20 例 , 年齡 51～73 歲 , 平均年齡 (62.43±6.51)歲 ,中腦葉出血 6 例 , 基底節(jié)出血 21 例 , 丘腦出血 9 例 , 腦室出血 4 例 , 平均出血量 (31.43±10.38)ml。排除嚴重的肝腎功能障礙及有明顯手術禁忌證的患者 , 經統(tǒng)計分析 , 兩組患者的性別、年齡、出血部位及平局出血量比較 , 差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 手術方法 所有患者在手術清后均予以必要的藥物治療及護理。

1. 2. 1 立體定向手術 在局麻的情況下安裝 ASA-620 型定向儀框架 , 然后行 CT 掃描 , 明確血腫的具體的位置。把血腫前后徑的后 1/3 及偏內約 1～2 cm 作為穿刺靶點進行穿刺清除血腫 , 當血腫清除 50% 或見有腦搏動后中止手術 , 置引流管進行引流。術后控制患者血壓 , 并以尿激酶 5 萬 U 溶人 5 ml生理鹽水中自引流管注入血腫腔后夾閉引流管 , 3 h 后開放引流 , 1 次 /d。術后根據(jù) CT 結果調整引流管的深度 , 直至血腫占位完全消除后拔除。

1. 2. 2 神經內鏡結合小骨窗 在 CT 掃描的情況下確定血腫最厚層面 , 以此為中心明確切口位置。在全麻下進行手術 ,銑刀銑開直徑 3～4 cm 的骨窗 , “十”字型切開硬腦膜 , 腦皮層采用電凝的方法切開直至血腫腔做好神經內鏡工作通道 ,在觀察鏡、吸引器及雙極電凝的配合操作下仔細清除血腫 ,找到活動出血點予以止血 , 并在血腫腔內放置引流管 , 引流管拔管時間由血腫排空情況定 , 通常引流時間為 3～5 d。

1. 2. 3 大骨瓣開顱血腫清除術 在全麻的情況下行顳頂部大骨瓣開顱手術 , 術中根據(jù)顱內壓力情況決定顳肌下是否減壓 , 根據(jù)血腫范圍及形狀切開頭皮并移除顳頂部大骨瓣 , 術中一定要避開大腦重要皮層的功能區(qū)進行皮層切開 , 進入血腫腔 , 予以血腫清除 , 找到出血點后進行電凝止血。

1. 3 評價指標 對比三組患者住院天數(shù)、住院費用、并發(fā)癥 ,并采用神經功能缺損評分法［2］比較患者手術前后的神經功能區(qū)缺損情況 , 日常生活質量評分法［3］比較術后 6 個月的患者的生活質量。

1. 4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行分析處理 , 計量資料以均數(shù) ± 標準差 ( x-±s)表示 , 組內比較采用配對 t檢驗 , 組間比較采用獨立樣本 t檢驗或 U 檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2. 1 三組患者住院情況比較 大骨瓣開顱血腫清除術組的住院天數(shù)及住院費用均多于其他兩組 , 比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)；立體定向手術組的住院天數(shù)及住院費用與神經內鏡結合小骨窗術組對比 , 差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)；三組患者住院期間的并發(fā)癥兩兩比較 , 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 見表1。

2. 2 三組患者手術前后的神經功能缺損評分比較 三組患者術前兩兩比較 , 差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)；術后比較 , 神經內鏡結合小骨窗術組患者的神經功能缺損評分均低于其他兩組 , 比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)；立體定向手術組低于大骨瓣開顱血腫清除術組 , 比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 見表2。

2. 3 三組患者的生活質量比較 術后 6 個月 , 立體定向手術組生活能自理患者 16 例 , 神經內鏡結合小骨窗術組生活能自理患者 25 例 , 大骨瓣開顱血腫清除術組生活能自理患者 17 例 , 神經內鏡結合小骨窗術組生活能自理患者明顯多于其他兩組 , 比較差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05), 見表3。

表1 三組患者住院情況比較

表2 三組患者的神經功能缺損評分比較 ( x-±s, 分 )

表3 三組患者的生活質量比較

3 討論

高血壓腦出血病情發(fā)展迅速 , 血腫占位發(fā)展快 , 對周圍腦組織損害較為嚴重 , 是中老年人一種致命性的疾病。中老年人患有高血壓疾病較普遍 , 持續(xù)的高血壓容易導致腦動脈脂肪玻璃樣變 , 而形成粟粒性微動脈瘤 , 其微動脈瘤易在血壓驟然升高的情況下破裂 , 即可造成腦內小血管破裂出血。腦出血的患者在內科治療無效的情況下 , 應該及時采用手術治療 , 手術治療的關鍵是清除顱內血腫、降低致殘、致死率。手術治療可清除血腫 , 降低顱內壓 , 改善局部血液循環(huán)并減少血腫分解產物的刺激 , 從而保護神經功能［4］。

本研究分別采用立體定向手術、神經內鏡結合小骨窗術、大骨瓣開顱血腫清除術對高血壓腦出血的患者進行治療。術后患者的恢復情況表明神經內鏡結合小骨窗術治療的臨床療效較好 , 其患者的神經功能缺損評分及生活自理患者的人數(shù)均高于立體定向手術及大骨瓣開顱血腫清除術的患者。立體定向手術采用微創(chuàng)穿刺的方法進行治療 , 其操作簡單 , 神經損傷較小 , 但臨床應用過程中容易產生誤差 , 導致對體積較小的血腫或位置較深的血腫穿刺的準確性降低較難。大骨瓣開顱血腫清除術可以在在直視的情況下徹底清除血腫及死的腦組織 , 止血效果較好 , 但開顱時需全身麻醉 , 手術創(chuàng)傷相對較大 , 增加了患者的心肺負荷 , 術后僅僅能夠提高重癥患者的生存率 , 患者術后神經功能恢復欠佳 , 且手術過程中具有一定的危險性。

隨著微創(chuàng)理念的深入人心 , 神經內鏡結合小骨窗術被廣泛應用在高血壓腦出血中 , 此手術時將神經內鏡和小骨窗兩種技術有效的結合具有神經內鏡良好的照明、清晰的圖像和小骨窗的創(chuàng)傷小、可直接吸除血腫的優(yōu)點。同時也克服了傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大的缺點 , 避免了單純神經內鏡腔內操作局限的不足 , 起到直視下清除血腫 , 徹底止血的效果 , 具有創(chuàng)傷小、手術視野寬、手術時間較短等優(yōu)點［5］。

綜上所述 , 神經內鏡結合小骨窗術治療高血壓腦出血具有住院時間短、住院費用低、術后患者神經功能回復較好及患者生活質量高等優(yōu)點 , 可以在臨床上廣泛應用。

［1］Elliott J, Smith M. The acute management of intracerebral hemorrhage:a clinical review. Anesth Analg, 2010, 110(5):1419-1427.

［2］曲春城 , 趙浩 , 莊強 , 等 . 高血壓腦出血不同術式療效比較 . 山東醫(yī)藥 , 2007, 47(30):15 -16.

［3］趙繼宗 .神經外科學 .北京 :人民衛(wèi)生出版社 ,2007:372.

［4］徐鵬飛 , 和寧 . 高血壓腦出血手術方式選擇探討 . 中華現(xiàn)代外科學雜志 , 2009, 6(8):463-465.

［5］劉宏浩 , 王少雄 , 張杰偉 , 等 . 73 例老年高血壓腦出血外科手術方法的療效比較 .現(xiàn)代生物醫(yī)學進展 , 2013,13(32):6325-6327.

2014-05-13］

276300 山東沂南縣人民醫(yī)院神經外科