冉林川 宋君濤 王天剛 王起印

脛骨鎖定鋼板外露2年骨折愈合1例報(bào)告

冉林川 宋君濤 王天剛 王起印

脛骨骨折；鎖定；鋼板外露

脛骨鋼板外露2年未伴骨髓感染、部分鋼板下可見上皮生長且未影響骨折愈合的病例十分罕見。作者對(duì)1例脛骨鎖定鋼板外露2年骨折如期愈合的患者進(jìn)行長期觀察與內(nèi)固定取出術(shù), 術(shù)后一期縫合, 恢復(fù)良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者男, 55歲, 2011年3月因車禍傷致右脛腓骨開放粉碎性雙骨折, 在本院急診行右小腿中上段脛前骨折挫裂傷口清創(chuàng)縫合術(shù), 3 d后于手術(shù)室行“右脛骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。術(shù)中給予脛骨近端及遠(yuǎn)端骨折塊解剖復(fù)位, 18孔脛骨直行鎖定鋼板固定, 逐層縫合。術(shù)后3 d, 右小腿仍較腫脹, 患者因經(jīng)濟(jì)困難動(dòng)員無效強(qiáng)行出院, 在當(dāng)?shù)亻T診換藥并拆線。拆線后1 d, 因右小腿腫脹、傷口張力較大, 上、中、下段傷口均有不同程度開裂, 傷口邊緣持續(xù)紅腫, 當(dāng)?shù)亻T診給予雙氧水沖洗、外涂抗生素粉劑, 數(shù)日后傷口紅腫消退, 但鋼板外露逐漸增多, 患者拒絕其他補(bǔ)救性措施。術(shù)后4月余, 18孔鋼板有9孔的范圍外露, 患者未覺不適, 拒絕轉(zhuǎn)移皮瓣及改用外固定等補(bǔ)救療法并開始負(fù)重行走恢復(fù)正常生活至今, 中間一年余失訪。

入院檢查：右小腿脛前內(nèi)側(cè)可見3處軟組織缺損區(qū)域,缺損部位鋼板外露并可見4顆螺釘釘尾, 鋼板周圍皮膚色素沉著呈深褐色, 釘眼及鋼板邊緣可見少量黑褐色藥粉及污垢,皮緣略紅與鋼板緊貼, 無骨組織外露(見圖1.a)。右小腿無壓痛及軸向叩擊痛。X線片報(bào)告：右脛骨上段、下段骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好, 斷端可見骨痂形成, 骨折線模糊, 脛骨外形正常, 鋼板及螺釘牢固在位無松動(dòng)(見圖1.b)。入院診斷為右脛腓骨開放粉碎性骨折術(shù)后鋼板外露。

手術(shù)方法：在椎管內(nèi)麻醉下行鋼板取出、創(chuàng)口縫合術(shù),術(shù)中沿鋼板方向分別向近端、遠(yuǎn)端切開約4 cm、5 cm, 將脛前創(chuàng)面2處皮島切開, 充分暴露出近端、遠(yuǎn)端6枚螺釘及鎖定鋼板, 清理釘帽內(nèi)軟組織, 見螺釘尾與鋼板接觸緊密, 鋼板四周的軟組織干燥并緊貼鋼板, 取出鋼板, 見鋼板、螺釘完整, 無斷裂, 釘孔滲出少量新鮮血液, 右脛骨骨皮質(zhì)連續(xù)性存在, 鋼板下骨質(zhì)顏色、硬度正常, 骨折端無異常活動(dòng)(見圖1.c)。右小腿下段內(nèi)側(cè)外露鋼板下方約6.5 cm已有新生上皮創(chuàng)面閉合, 鋼板周圍骨痂生長良好并與周圍軟組織緊密粘連, 修整皮緣后, 將兩側(cè)軟組織適當(dāng)從深筋膜下剝離后直接拉攏縫合。術(shù)后14 d拆線, 傷口愈合(見圖1.d)。隨訪至今8月完全恢復(fù)正常生活。

圖1 相關(guān)檢查及X線片

2 討論

本例右脛腓骨開放粉碎性骨折術(shù)后脛骨鎖定鋼板外露長達(dá)2年, 無明顯可見的骨感染, 未影響骨折愈合, 在臨床上極為少見。分析其原因：①入院首次清創(chuàng)較為徹底；②術(shù)后鋼板雖長期外露, 但鎖定鋼板下有部分上皮生長并閉合部分創(chuàng)面, 降低感染向深部擴(kuò)散可能；③外用抗生素粉劑在一定程度上起到了局部抗感染的作用, 并填塞于螺釘孔及鋼板邊緣, 使皮緣與鋼板邊緣緊密粘連, 對(duì)創(chuàng)面起到了一定屏障作用(現(xiàn)雖已不提倡局部抗生素的使用方法, 但在部分偏遠(yuǎn)落后部門仍存在這種現(xiàn)象, 做法甚值商榷)；④脛前鋼板外露區(qū)域的兩處貼骨皮島對(duì)局部的血液循環(huán)起到了一定的支持作用, 其發(fā)生及存在的現(xiàn)象與機(jī)理值得推敲；⑤鎖定鋼板對(duì)骨膜破壞較少, 加強(qiáng)了局部抗感染的能力。

以往對(duì)內(nèi)固定術(shù)后鋼板外露的治療多為早期清創(chuàng)待創(chuàng)面新鮮后行皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)位或取出鋼板后行皮瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)位改外固定措施, 而本例提示：?jiǎn)渭冧摪逋饴抖鵁o骨外露或感染, 若固定無松動(dòng)、骨折無延遲愈合征象, 可保護(hù)創(chuàng)面、密切觀察, 待骨折愈合后再處理創(chuàng)口［1］。考慮本例鋼板外露區(qū)域集中在上下骨折端, 也在發(fā)生原因上提示：脛骨開放性骨折皮膚軟組織挫傷較重時(shí)選擇較厚及不完全貼服的鎖定鋼板內(nèi)固定, 會(huì)增大皮膚張力、鋼板及螺釘頭頂壓皮膚, 術(shù)后局部皮膚壞死、鋼板外露的可能性會(huì)增加, 而在內(nèi)固定的選擇上應(yīng)結(jié)合骨折部位、類型及軟組織損傷情況而定。

［1］ 江振華, 李易輝.脛骨鋼板外露半年未影響骨折愈合1例.創(chuàng)傷外科雜志, 2000, 2(4):16.

453003 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院(冉林川)；新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨外科(宋君濤 王天剛 王起印)

王起印