張海峰 黃圖城 林茂歡 王景峰

擴(kuò)張型心肌病患者2型糖尿病分布及脂毒性分析

張海峰 黃圖城 林茂歡 王景峰

目的探討2型糖尿病(T2DM)及其繼發(fā)的脂毒性在臨床上具有擴(kuò)張型心肌病(DCM)特點的心肌病變分布及其對患者心功能的影響。方法具有擴(kuò)張型心肌病變特點患者共259例, 分析其T2DM患病情況及血清游離脂肪酸(FFA)水平, 了解T2DM及FFA對DCM患者心功能的影響。結(jié)果DCM患者, 特別是繼發(fā)性者, 具有較高的T2DM患病率, 合并T2DM及高FFA水平的DCM患者心功能較差。結(jié)論DCM患者具有較高的T2DM患病率及其繼發(fā)的脂毒性, 臨床工作中應(yīng)引起重視。

擴(kuò)張型心肌?。?型糖尿??；脂毒性；心功能

擴(kuò)張型心肌病(dilated cardiomyopathy, DCM)是指以心腔擴(kuò)大及收縮功能障礙為特征的一類心肌疾病。據(jù)其原因, 可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩種［1］。目前, 糖尿病可加重心肌病變已得到共識, 且其機(jī)制很大程度上與繼發(fā)于糖尿病的脂毒性有關(guān), 而脂毒性集中表現(xiàn)為游離脂肪酸(free fatty acid, FFA)水平對組織細(xì)胞的毒性。因此本研究主要探討擴(kuò)張型心肌病患者2型糖尿病分布情況及游離脂肪酸水平, 了解糖尿病及其繼發(fā)的脂毒性在臨床上具有擴(kuò)張型心肌病特點的心肌病變分布, 以及其對患者心功能的影響, 為臨床防治擴(kuò)張型心肌病提供更多思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～2014年6月本醫(yī)院就診的具有擴(kuò)張型心肌病變特點患者共259例, 其中男116例, 女143例。所有擴(kuò)張型心肌病患者均符合心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn), 其診斷通過超聲心動圖確立［1］。納入病例基本資料詳見表1。所有糖尿病診斷及分型均符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2觀察指標(biāo) 收集入選患者年齡、性別、超聲心動圖所見心功能參數(shù)(左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF), 左室舒張期末徑(LVDd),是否同時合并糖尿病及其他并存疾病、就診時所接受的藥物治療。所有患者就診并開始藥物治療前均留取靜脈血2 ml,離心取血清后使用全自動生化儀檢測血清游離脂肪酸水平。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1納入人群基本特征 以繼發(fā)性DCM多見, 約為原發(fā)性2倍；所有DCM患者中30.89%患者合并T2DM, 其中90.00%的T2DM患者存在于繼發(fā)性DCM患者。

2.2合并T2DM及游離脂肪酸水平對DCM患者心功能的影響 DCM患者, 特別是繼發(fā)性DCM患者中, 合并T2DM的DCM患者LVEF明顯低于無T2DM患者, LVDd明顯高于無T2DM患者。因血清FFA水平不服從正態(tài)分布, 故取其中位數(shù)將DCM患者分為高FFA組及低FFA組。高血清FFA水平的DCM患者LVEF明顯低于低血清FFA水平患者, 而LVDd明顯升高。見表2。

表1納入人群基本特征

表2T2DM及血清FFA水平對DCM患者心功能影響

表2T2DM及血清FFA水平對DCM患者心功能影響

注：合并T2DM及高FFA水平的DCM患者心功能較差

指標(biāo)T2DM血清FFA水平有無P高低P原發(fā)性DCM8721367 LVEF(%)23.93±6.9130.19±7.360.0221.86±5.7832.89±7.86＜0.01 LVDd(mm)69.30±5.2357.36±9.03＜0.0171.58±8.9656.89±6.76＜0.01繼發(fā)性DCM721079386 LVEF(%)21.66±7.0229.93±8.17＜0.0123.67±8.3533.09±8.09＜0.01 LVDd(mm)71.08±9.1367.83±9.26＜0.0173.70±9.1666.39±8.21＜0.01

3 討論

目前臨床指南對于心肌病分類尚無明確將糖尿病性心肌病及脂毒性心肌病作為單獨一類繼發(fā)心肌疾病, 臨床上對于糖尿病性心肌病及脂毒性心肌病亦缺乏特異性診斷手段［1,2］。更為重要的是, 合并糖尿病及繼發(fā)的FFA升高對臨床上被診斷為DCM患者心功能的影響尚屬未知。本研究通過回顧性分析DCM患者合并T2DM情況及血清FFA水平, 初步結(jié)論顯示T2DM廣泛并存于臨床上被診斷為DCM患者中, T2DM存在及高FFA與DCM患者較差的心功能有關(guān)。

越來越多學(xué)者認(rèn)同糖尿病心肌病主要以左心室肥厚和舒張功能缺損為主, 隨著病程進(jìn)展可出現(xiàn)收縮功能障礙, 而DCM患者鮮有明顯舒張功能障礙［3］。在DCM患者中, 因除T2DM及原發(fā)心肌損害因素存在, 故不可能單純表現(xiàn)為舒張功能障礙［1］。因此, 在評估DCM患者中, 應(yīng)當(dāng)給予舒張功能足夠重視, 當(dāng)提示舒張功能不全時, 應(yīng)高度警惕合并T2DM存在, 應(yīng)給予篩查。

T2DM對心肌損害主要機(jī)制為心肌細(xì)胞代謝紊亂, 包括糖代謝和脂代謝紊亂, 本研究主要著重研究脂代謝紊亂［4］。T2DM由于胰島素抵抗等原因, 造成脂肪分解代謝增強(qiáng)、脂肪合成代謝減少, 對循環(huán)系統(tǒng)主要表現(xiàn)之一是作為脂代謝紊亂主要有害物質(zhì)的FFA水平升高。因此, 眾多學(xué)者認(rèn)為, FFA水平很大程度上代表了繼發(fā)于T2DM的脂毒性［5］。FFA為非酯化脂肪酸, 不能直接作為能量底物進(jìn)入有氧氧化途徑而供能, FFA可能通過干擾細(xì)胞膜結(jié)構(gòu), 導(dǎo)致內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激及線粒體功能障礙等途徑加劇心肌細(xì)胞損害而進(jìn)一步加重DCM患者心功能［6］。然而, 應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到的是, 胰島素是最重要的調(diào)節(jié)脂肪代謝的激素。因此, 廣泛存在胰島素抵抗的T2DM患者是高FFA高危人群。眾多研究亦已表明T2DM患者FFA水平明顯高于正常人, 間接支持本研究結(jié)論。

總之, 本研究發(fā)現(xiàn)在繼發(fā)性DCM患者中存在高T2DM患病率, 且T2DM與較差的DCM患者心功能相關(guān)；同時, 血清FFA水平亦與較差的DCM患者心功能有關(guān)。在臨床上診治DCM患者, 特別是繼發(fā)性DCM患者時, 應(yīng)提高對T2DM及脂毒性的重視度。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員會,中國心肌病診斷與治療建議工作組.心肌病診斷與治療建議 .中華心血管病雜志, 2007,35(1):5-16.

［2］ 楊文英.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2012, 19(2):5-14.

［3］ 王越暉, 蔡露.糖尿病/肥胖相關(guān)的炎癥, 心肌細(xì)胞死亡及心肌病.中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版), 2006, 31(6):814-818.

［4］ 趙凌云, 田紹前, 劉曉紅, 等.糖尿病心肌病的發(fā)病機(jī)制.中國糖尿病雜志, 2013, 21(6):571-573.

［5］ Monti LD, Lucotti PC, Setola E, et al.Effects of chronic elevation of atrial natriuretic peptide and free fatty acid levels in the induction of type 2 diabetes mellitus and insulin resistance in patients with mitral valve disease.Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2012, 22(1):58-65.

［6］ Tuunanen H, Engblom E, Naum A, et al.Decreased myocardial free fatty acid uptake in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy: evidence of relationship with insulin resistance and left ventricular dysfunction.J Card Fail, 2006, 12(8):644-652.

Distribution of type 2 diabetes mellitus and analysis of lipotoxicity in patients with dilated cardiomyopathy

ZHANG Hai-feng, HUANG Tu-cheng, LIN Mao-huan, et al.
Department of Cardiology, Sun Yat-sen

Memorial Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 530021, China

ObjectiveTo investigate the distribution of type 2 diabetes mellitus (T2DM), myocardial lesions with features of dilated cardiomyopathy (DCM) and secondary lipotoxicity, and the influence on patients’cardiac function.MethodsA total of 259 patients with DCM were enrolled.Their T2DM situation and serum free fatty acid (FFA) level were analyzed, so as to get to know the influence of T2DM and FFA on patients with DCM.ResultsIncidence of T2DM was high in patients with DCM, especially in those with secondary DCM.The cardiac function of DCM patients with T2DM combined with high levels of FFA was poor.ConclusionThe morbidity of T2DM and its secondary lipotoxicity are high in patients with DCM, and it should be serious considered in clinical work.

Dilated cardiomyopathy; Type 2 diabetes mellitus; Lipotoxicity; Cardiac function

2014-08-27］

國家自然科學(xué)基金(項目編號：81300071)

530021 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院心內(nèi)科

王景峰