邱萬敏　周金華

[摘 要] 目的 探討缺血后適應對急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術（PCI）后再灌注心律失常及心功能的影響。方法 隨機抽取58例ST段抬高型急性心肌梗死行急診PCI的患者，30例為缺血后適應組，其梗死血管再通后1min內(nèi)應用低壓力充盈球囊，持續(xù)阻塞30s后球囊抽負壓，血流持續(xù)再灌注60s，反復4次；28例為對照組（單純PCI組），梗死血管再通后未施加缺血后適應干預。觀察兩組術中再灌注心律失常的發(fā)生情況，檢測兩組術前及術后3個月血漿氨基酸末端腦鈉肽前體（NT_pro_BNP）水平和測量兩組左心室射血分數(shù)（LVEF）。結果 術中缺血后適應組發(fā)生再灌注心律失常后藥物轉復或除顫例數(shù)明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）；術后3個月缺血后適應組血漿NT_pro_BNP水平明顯低于對照組（P<005）。結論 急性ST段抬高型心肌梗死行急診PCI時采用缺血后適應治療有助于終止心律失常的發(fā)生，同時能改善患者術后3個月后的心臟功能。[關鍵詞] 缺血后適應；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術

中圖分類號：R5422+2；R5417 文獻標識碼：A 文章編號：1009_816X（2014）02_0115_03

doi：103969/jissn1009_816x20140210 再灌注治療是急性心肌梗死最為有效的治療手段。再灌注治療過程中，再灌注心律失常（RA）及再灌注損傷是一個不可忽視的棘手問題。RA是指冠狀動脈突然解除梗阻，缺血心肌重新獲得血液灌注后的一定時間內(nèi)發(fā)生的心律失常，因此，如何恰當處理RA并減少對心肌的再灌注損傷是臨床上一個非常重要的課題。已經(jīng)有越來越多的實驗研究證實缺血后適應能夠減輕缺血再灌注損傷，縮小梗死面積，發(fā)揮心臟保護作用。本文觀察30例急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI時采用缺血后適應治療后對再灌注心律失常及心功能的影響。

1 資料與方法

11 一般資料：選取我院2008年1月至2012年12月ST段抬高型急性心肌梗死患者58例。入選標準：①缺血性胸痛持續(xù)時間超過30min；②體表心電圖至少2個導聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥02mV；③血清肌鈣蛋白陽性；④持續(xù)性胸痛開始至入組的時間在12h內(nèi)。所有患者隨機分為缺血后適應組與單純PCI組，缺血后適應組30例，男23例，女7例，年齡32～78（6233±1272）歲，其中前壁心肌梗死25例，下壁心肌梗死5例。單純PCI組（對照組）28例，男20例，女8例，年齡33～76（6454±1383）歲，其中前壁心肌梗死22例，下壁心肌梗死6例。排除標準：①既往有心肌梗死病史；②梗死前48h內(nèi)有心絞痛；③首次冠狀動脈造影時梗死相關動脈（IRA）心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流已達1級以上；④IRA存在2級以上側支循環(huán)及嚴重心臟瓣膜?。虎軮RA為左主干病變或其他冠狀動脈閉塞合并左主干嚴重狹窄；⑥就診前半月內(nèi)有大手術史或頭部外傷史；⑦已知出血傾向或出血體質；⑧肝腎功能不全；⑨心功能Killip分級IV級。兩組年齡、性別、缺血時間、梗死部位及梗死相關血管比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>005）。本研究方案經(jīng)我院倫理委員會審批通過，所有入組患者均知情同意。

12 方法：兩組患者入院后即口服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg，并均按照常規(guī)標準方法行冠狀動脈造影及PCI術。研究組患者開通梗死動脈后觀察再灌注心律失常的類型，若出現(xiàn)心室顫動或血流動力學不穩(wěn)定的快速性心律失常，立即予以電復律；若發(fā)生心律失常時血流動力學穩(wěn)定或未發(fā)生心律失常，1min內(nèi)快速應用PTCA球囊低壓力（4～6個大氣壓）充盈球囊阻塞IRA，可推注造影劑判斷是否阻斷血流，如造影劑未通過閉塞處則判斷已阻塞IRA，持續(xù)阻塞30s后球囊抽負壓，血流持續(xù)再灌注60s后，再重復閉塞30s、再灌注60s，共計4個循環(huán)后撤出球囊，如心律失常未終止，按再灌注心律失常常規(guī)處理，緩慢性心律失常予以臨時起搏或阿托品；如出現(xiàn)室性心律失?；蚩焖傩孕穆墒С?，予可達龍抗心律失常藥物轉復，直至心律失常終止。對照組開通IRA后，發(fā)生心律失常，則按再灌注心律失常處理，方案同前。兩組患者均于術后口服阿司匹林100mg/d，氯吡格雷75mg/d，術前及術后3個月測血漿氨基酸末端腦鈉肽前體（NT_pro_BNP）水平，術前及術后3個月行超聲心動圖檢查左室射血分數(shù)（LVEF），用改良simpson法測量LVEF。

術中觀察竇性心動過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、交界性逸搏心律等緩慢性心律失常、頻發(fā)室性期前收縮、短陣或持續(xù)性室性心動過速及心室顫動等嚴重心律失常發(fā)生情況。

13 統(tǒng)計學處理：使用SPSS 170版軟件包進行統(tǒng)計，計量資料以（x -±s）表示，兩組均數(shù)間比較采用重復測量資料的方差分析；計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<005為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

21 兩組患者再灌注心律失常發(fā)生情況：對照組發(fā)生緩慢性心律失常9例，藥物處理5例，4例未特殊處理后自行轉復；發(fā)生室性心律失常5例，采取藥物轉復3例，除顫1例，未處理1例。缺血后適應組發(fā)生緩慢性心律失常10例，9例在采取后適應后轉復，1例在3個循環(huán)后仍未恢復，采用藥物處理；發(fā)生室性心律失常6例，采取缺血后適應后轉復4例，1例采取藥物后恢復，除顫1例。觀察組發(fā)生再灌注心律失常后藥物轉復或除顫例數(shù)（3例）明顯小于對照組（9例），差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。

22 兩組患者心功能比較：PCI術前兩組患者NT_pro_BNP、LVEF差異無統(tǒng)計學意義（P>005）。術后3個月，兩組NT_pro_BNP值均較術前明顯下降，而缺血后適應組較對照組差異有統(tǒng)計學意義（P<005）；缺血后適應組LVEF較術前比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<005），但與術后對照組比較差異無統(tǒng)計學差異（P>005），見表1。

3 討論

急性心肌梗死行再灌注治療時不可避免會發(fā)生再灌注損傷。再灌注損傷有4種類型，包括致命性再灌注損傷、血管再灌注損傷、心肌頓抑和再灌注心律失常。多數(shù)再灌注心律失常可自行恢復為竇性心律，但少數(shù)會出現(xiàn)心室顫動或高度房室傳導阻滯而危及生命。過去我們均是在發(fā)生再灌注心律失常后采取藥物或除顫來糾正再灌注心律失常。心肌缺血后適應最早是在狗模型試驗中證明其具有心肌保護作用，隨后分別由Yang和Zhao等在兔和鼠模型上再次成功證明其有益作用[1，2]。

本文結果顯示急性ST段抬高型心肌梗死采取缺血后適應后，能有效的終止再灌注心律失常的發(fā)生，并能明顯改善3個月后的NT_pro_BNP、LVEF。其機制可能是急性心肌梗死患者再灌注心律失常與心肌細胞凋亡相關，可能影響心功能及促進左室重構[3]。缺血后適應可抑制再灌注時氧自由基的堆積和細胞內(nèi)鈣超載，抑制中性粒細胞活化[4]，從而能終止再灌注心律失常并改善后期心功能。但本實驗觀察到缺血后適應組較對照組術后LVEF改善不明顯，可能是因為術后3個月的觀察時間太短，患者LVEF改善較對照組不明顯，需要進一步的研究后予以評價。

缺血后適應在臨床上使用具有方便，不增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔等優(yōu)點，是再灌注治療中簡易、有效的心臟保護策略，臨床上有著良好的應用前景。

參考文獻

[1]Yang XM， Proctor JB， Cui L， et al. Multiple， brief coronary occlusions during early reperfusion protect rabbit hearts by targeting cell signaling pathways[J]. J Am Coll Cardiol，2004，44（5）：1103-1110.

[2]Kin H， Zhao ZQ， Sun HY， et al. Postconditioning attenuates myocardial ischemia_reperfusion injury by inhibiting events in the early minutes of reperfusion[J]. Cardiovasc Res，2004，62（1）：74-85.

[3]Wang SY， Chen J， Yang XC，et al. Effects of reperfusion arrhythmia on myocardial apoptosis and left ventricular remodeling in patients with acute myocardial infarction[J]. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi，2007，35（1）：59-62.

[4]Zhao ZQ， Corvera JS， Halkos ME， et al. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion： Comparison with ischemic preconditioning[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2003，285（2）：H579-588.

本文結果顯示急性ST段抬高型心肌梗死采取缺血后適應后，能有效的終止再灌注心律失常的發(fā)生，并能明顯改善3個月后的NT_pro_BNP、LVEF。其機制可能是急性心肌梗死患者再灌注心律失常與心肌細胞凋亡相關，可能影響心功能及促進左室重構[3]。缺血后適應可抑制再灌注時氧自由基的堆積和細胞內(nèi)鈣超載，抑制中性粒細胞活化[4]，從而能終止再灌注心律失常并改善后期心功能。但本實驗觀察到缺血后適應組較對照組術后LVEF改善不明顯，可能是因為術后3個月的觀察時間太短，患者LVEF改善較對照組不明顯，需要進一步的研究后予以評價。

缺血后適應在臨床上使用具有方便，不增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔等優(yōu)點，是再灌注治療中簡易、有效的心臟保護策略，臨床上有著良好的應用前景。

參考文獻

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[4]Zhao ZQ， Corvera JS， Halkos ME， et al. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion： Comparison with ischemic preconditioning[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2003，285（2）：H579-588.

本文結果顯示急性ST段抬高型心肌梗死采取缺血后適應后，能有效的終止再灌注心律失常的發(fā)生，并能明顯改善3個月后的NT_pro_BNP、LVEF。其機制可能是急性心肌梗死患者再灌注心律失常與心肌細胞凋亡相關，可能影響心功能及促進左室重構[3]。缺血后適應可抑制再灌注時氧自由基的堆積和細胞內(nèi)鈣超載，抑制中性粒細胞活化[4]，從而能終止再灌注心律失常并改善后期心功能。但本實驗觀察到缺血后適應組較對照組術后LVEF改善不明顯，可能是因為術后3個月的觀察時間太短，患者LVEF改善較對照組不明顯，需要進一步的研究后予以評價。

缺血后適應在臨床上使用具有方便，不增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔等優(yōu)點，是再灌注治療中簡易、有效的心臟保護策略，臨床上有著良好的應用前景。

參考文獻

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