□ 文/楊 政

如何破解中國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的結(jié)構(gòu)性矛盾

□ 文/楊 政

看病難與看病貴是當(dāng)前中國最主要的民生問題之一，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的結(jié)構(gòu)性矛盾集中體現(xiàn)在看病難和看病貴問題上……

看病難問題涉及醫(yī)療衛(wèi)生資源的供給問題，而看病貴問題則與醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的價格緊密相關(guān)。

醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)配置失衡加劇看病難

事實上，看病難問題既表現(xiàn)為絕對性的看病難，又表現(xiàn)為相對性的看病難。絕對性的看病難是由醫(yī)療資源絕對不足導(dǎo)致的，表現(xiàn)為“缺醫(yī)少藥”。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，目前絕對性的看病難問題已基本解決，但相對性的看病難問題卻仍然存在，尤其是在城市。老百姓在城市大醫(yī)院就醫(yī)經(jīng)常出現(xiàn)“三長一短”的現(xiàn)象，即排隊掛號、交費(fèi)和拿藥的時間長，醫(yī)生問診及檢查時間短。“掛號起五更，排隊一條龍”，這是當(dāng)前我國老百姓看病難的真實寫照。

醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)供給難以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，是當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展面臨的基本矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生資源絕對供給量不足是造成老百姓看病難的基本原因。我國人口占世界人口的20%，衛(wèi)生總費(fèi)用卻僅占世界總額的3%。與此同時，醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)在區(qū)域和機(jī)構(gòu)間的配置失衡在一定程度上也加劇了看病難問題。從區(qū)域和空間結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在東部地區(qū)，西部地區(qū)相對稀缺；城市醫(yī)療衛(wèi)生資源相對集中，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對稀缺。從資源在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的配置來看，醫(yī)療衛(wèi)生資源在各級各類衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的配置也很不均衡。醫(yī)療衛(wèi)生資源在機(jī)構(gòu)間配置的失衡，造成這樣一種局面，即越是醫(yī)療衛(wèi)生資源集中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，老百姓越是趨之若鶩，從而使得醫(yī)療衛(wèi)生資源愈加稀缺；越是醫(yī)療衛(wèi)生資源缺乏的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，越是無人問津，使其醫(yī)療衛(wèi)生資源更顯浪費(fèi)。

“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致看病貴

看病貴問題關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效性。這一問題較看病難問題更顯重要。雖然國家多次降低藥價，但一些企業(yè)采取換名、換包裝、換成分比例、重新審批等辦法避開降價約束，以至于老百姓事實上并未徹底享受國家降低基本藥物價格所帶來的實惠。同時，由于公立醫(yī)院的公益性逐漸淡化，形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動下，一些醫(yī)院忽視基本藥物和適宜技術(shù)的應(yīng)用，通過開大處方、重復(fù)檢查、過度檢查等增加收費(fèi)項目。這些不當(dāng)醫(yī)療行為直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大幅攀升，個人醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重。此外，看病貴也與我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的報銷比例偏低、個人自付比例仍然較高有關(guān)。

由此可見，看病貴問題主要是由醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的供給價格超過老百姓的支付能力導(dǎo)致的。這一問題既與醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的供給價格相關(guān)，又與老百姓的支付能力相關(guān)。相應(yīng)地，看病貴問題也表現(xiàn)為絕對性的看病貴和相對性的看病貴。絕對性的看病貴與醫(yī)藥供給價格相關(guān)，相對性的看病貴與醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)結(jié)構(gòu)相關(guān)。其中，藥價高低取決于藥品定價標(biāo)準(zhǔn)、流通環(huán)節(jié)費(fèi)用和醫(yī)院加成政策；醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用則取決于醫(yī)院采取的診療行為、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和收費(fèi)模式。

醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)不合理是看病貴的主要原因。在我國，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)結(jié)構(gòu)中個人負(fù)擔(dān)比例過高，是造成相對性看病貴的關(guān)鍵所在。因而，醫(yī)療保障制度對于減輕個人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)具有重要意義。雖然近年來我國政府的衛(wèi)生支出總量增加，但與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、水平和規(guī)模相比，增幅并不可觀。筆者認(rèn)為，要解決老百姓看病貴的問題，既要從醫(yī)藥生產(chǎn)、流通和使用環(huán)節(jié)徹底杜絕藥價虛高、過度醫(yī)療和以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，降低醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的絕對供給價格；也要通過改變醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的負(fù)擔(dān)和支付結(jié)構(gòu)，加大政府的醫(yī)療衛(wèi)生投入和社會衛(wèi)生支出，降低個人衛(wèi)生負(fù)擔(dān)比例，進(jìn)而降低醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)的相對供給價格。

推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移

如上所述，我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的結(jié)構(gòu)性矛盾既包括由于醫(yī)療衛(wèi)生資源和要素配置不平衡造成的靜態(tài)結(jié)構(gòu)性矛盾，又包括由于醫(yī)療供給方與醫(yī)療需求方互動與結(jié)合形成的動態(tài)結(jié)構(gòu)性矛盾。因此，要解決看病難和看病貴問題，就必須化解醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的結(jié)構(gòu)性矛盾。

首先，對醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整。尤其是要對存量醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行結(jié)構(gòu)調(diào)整，改變其配置失衡的現(xiàn)狀。充分運(yùn)用市場力量和政策手段，鼓勵、引導(dǎo)和推動一些優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源從大型公立醫(yī)院向中小醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。如此一來，既可解決大型公立醫(yī)院人滿為患、超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的問題，也可解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金和人才短缺的困境；既可解決大型公立醫(yī)院資源越集中越短缺的矛盾，也可化解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源越短缺越浪費(fèi)的悖論。此外，還應(yīng)對增量醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)行選擇性投入。以中國現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)體量來看，政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的經(jīng)濟(jì)支持無論從規(guī)模還是總量上都還有進(jìn)一步提升的空間，但對增量衛(wèi)生資源的投入必須要有選擇性，如重點將增量醫(yī)療衛(wèi)生資源投入到中小醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

其次，積極探索更為合理的就醫(yī)模式。針對我國醫(yī)療衛(wèi)生資源在區(qū)域之間配置不均衡的現(xiàn)狀，在人口集中、交通方便、設(shè)施齊全的地區(qū)，可以維持現(xiàn)有的就醫(yī)模式。而在地廣人稀、交通不便、設(shè)施和設(shè)備短缺的鄉(xiāng)村地區(qū)，老百姓求醫(yī)問藥成本相對較高，有必要改變現(xiàn)有就醫(yī)模式。通過醫(yī)生找病人，采取上門服務(wù)的就醫(yī)模式，或許更為合理。就城市而言，可推行大醫(yī)院看大病，小醫(yī)院看小病。大型公立醫(yī)院可維持現(xiàn)有的就醫(yī)模式，而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則應(yīng)積極探索新的就醫(yī)模式，如在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極推進(jìn)社區(qū)全科醫(yī)生制度和家庭醫(yī)生制度。

最后，構(gòu)建更為完善的醫(yī)療保障制度。健康是人的基本需要，而醫(yī)療衛(wèi)生需求是人民群眾的基本需求。醫(yī)療保障制度不僅要爭取做到全覆蓋、?；竞投鄬哟危瑫r還要增強(qiáng)醫(yī)療保障制度的公平性和可持續(xù)性。當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生籌資的渠道主要是政府、社會和個人。在總籌資規(guī)模相對穩(wěn)定的條件下，政府投入比例的提高將帶來衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)的根本性變化。換句話說，政府預(yù)算衛(wèi)生支出在衛(wèi)生總費(fèi)用中的比重有所提高，以醫(yī)療保障為主的社會衛(wèi)生支出也將隨之增長，居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重則會出現(xiàn)顯著下降。