王 虹， 許愛(ài)玲， 王彩云

(1內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院檢驗(yàn)科， 呼和浩特 010017; 2山東省煙臺(tái)市傳染病醫(yī)院檢驗(yàn)科， 山東 煙臺(tái) 264001; 3內(nèi)蒙古農(nóng)業(yè)大學(xué)， 呼和浩特 010018)

長(zhǎng)期以來(lái)，人類一直在與引起人類感染性疾病的病原因子作斗爭(zhēng)，抗菌藥物的問(wèn)世，給人類治療細(xì)菌性感染疾病提供了有力武器，但是隨著各種抗菌藥物的問(wèn)世和在臨床上的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率也在逐漸提高。目前，細(xì)菌耐藥已成為一個(gè)全球性問(wèn)題，幾乎所有細(xì)菌都獲得耐藥基因[1]。細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重，給臨床抗感染治療帶來(lái)很大挑戰(zhàn)。由于細(xì)菌耐藥性具有地域特點(diǎn)，不同地區(qū)、不同醫(yī)院的細(xì)菌耐藥性有所差異，細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)對(duì)正確掌握細(xì)菌耐藥的發(fā)展趨勢(shì)和指導(dǎo)臨床合理用藥及制定防治策略非常重要[2]。 內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》和多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號(hào))的規(guī)定，為加強(qiáng)我院多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，合理使用抗生素，提高臨床抗感染患者的治愈率，控制院內(nèi)感染，建立和完善多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)，預(yù)防和控制多重耐藥菌的傳播，我院開(kāi)展對(duì)多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，同時(shí)也加入了衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。本研究對(duì)我院2011-2012年細(xì)菌多重耐藥菌的情況進(jìn)行分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1菌株來(lái)源收集2011-2012年我院臨床分離的3 207株菌株，菌株主要來(lái)源：ICU病房(78.4%)、呼吸內(nèi)科(8.7%)、腫瘤內(nèi)科(5.8%)、神經(jīng)內(nèi)科(4.3%)、兒科(1.4%)、腹腔外科(1.4%)。門(mén)診病人不做統(tǒng)計(jì)，剔除同一患者相同標(biāo)本的重復(fù)菌株。

1.2試劑培養(yǎng)基由呼和浩特內(nèi)蒙古蒙爾法生物科技有限發(fā)展公司提供，鑒定及藥敏試劑為法國(guó)梅里埃VITEK2/Compact配套試劑卡。

1.3方法細(xì)菌鑒定和藥物敏感試驗(yàn)(MIC法)采用法國(guó)梅里埃VITEK2/Compact全自動(dòng)細(xì)菌培養(yǎng)鑒定儀。血液培養(yǎng)采用法國(guó)梅里埃Bac/TALERT3D全自動(dòng)快速微生物培養(yǎng)偵測(cè)系統(tǒng)。藥敏結(jié)果以CLSI2010版標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判讀[3]。

1.4質(zhì)量控制全部菌株均使用法國(guó)生物梅里埃公司VITEK2細(xì)菌鑒定儀及配套的革蘭陰性菌種大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、產(chǎn)酸克雷伯菌ATCC700324及配套革蘭陽(yáng)性球菌種金黃色葡萄球菌ATCC29213作為質(zhì)控菌種。

2 結(jié)果

2.1標(biāo)本分布2011年我院共分離了1 369株菌株，其中大腸埃希菌365株(26.7%),銅綠假單胞菌210株(15.3%),鮑曼不動(dòng)桿菌155株(11.3%),金黃色葡萄球菌216株(15.8%),肺炎克雷伯菌118株(8.6%),陰溝腸桿菌54株(3.9%),產(chǎn)酸克雷伯菌43株(3.1%)。2012年共分離了1 838株菌株，其中大腸埃希菌527株(28.7%)，銅綠假單胞菌260株(14.1%)，鮑曼不動(dòng)桿菌186株(10.1%)，金黃色葡萄球菌288株(15.7%)，肺炎克雷伯菌194株(10.6%)，陰溝腸桿菌66株(3.6%)，產(chǎn)酸克雷伯菌22株(1.2%)，見(jiàn)表1。

2.2構(gòu)成比較高的前5種菌株的耐藥率大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌同屬腸桿菌科，耐藥性表現(xiàn)出某些一致性，2011-2012年共分離大腸埃希菌892株、肺炎克雷伯菌312株，其對(duì)亞胺培南、氨曲南、頭孢吡肟、頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均<30%。2011-2012年共分離非發(fā)酵菌銅綠假單胞菌470株，其對(duì)亞胺培南、氨曲南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星的耐藥率均<40%。2011-2012年共分離鮑曼不動(dòng)桿菌341株，其對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率均<40%。2011-2012年共分離革蘭陽(yáng)性球菌金黃色葡萄球菌504株，其對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺的耐藥率均為零，對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率<40%,見(jiàn)表2。

表1 2011-2012年3207株菌的分布及構(gòu)成比/株(%)

表2 2011-2012年構(gòu)成比較高的前5種菌株的耐藥率/株(%)

注：“-”表示CLSI暫無(wú)此類革蘭陽(yáng)性球菌抗生素組合中介及耐藥折點(diǎn)。

2.3常見(jiàn)多重耐藥菌檢出率變化情況本文只統(tǒng)計(jì)2011-2012年檢出率最高的2種腸桿菌科的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，其他腸桿菌由于檢出率較低未做統(tǒng)計(jì)。2011年共分離大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌483株,其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌(ESBLs)136株；2012年共分離721株，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌(ESBLs)467株。2012年多重耐藥菌檢出率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2011年，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2011年共分離銅綠甲單胞菌210株，其中多重耐藥菌/泛耐藥菌(MDR/PDR-PA)為33株；2012年共分離260株，其中多重耐藥菌/泛耐藥菌(MDR/PDR-PA) 為8株。2011年共分離鮑曼不動(dòng)桿菌155株，其中多重耐藥菌/泛耐藥菌(MDR/PDR-AB) 為50株；2012年共分離186株，其中多重耐藥菌/泛耐藥菌(MDR/PDR-AB) 為31株。2011年共分離金黃色葡萄球菌216株，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)為140株；2012年共分離288株，其中MRSA為199株。2011-2012年均未檢出耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)。2011-2012年常見(jiàn)多重耐藥菌的檢出率見(jiàn)表3。

表3 2011-2012年常見(jiàn)多重耐藥菌檢出情況

注：“-”表示無(wú)法統(tǒng)計(jì)

3 討論

本研究顯示,2011年產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌(ESBLs)檢出率為27.1%,而2012年檢出率為64.8%,2011年與2012年的ESBLs檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.37,P<0.05)。ESBLs由質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通的β-內(nèi)酰胺酶基因(TEM1、TEM2、SHV1)突變而來(lái)，同時(shí)通過(guò)耐藥質(zhì)粒可傳遞給其他不同的菌屬和菌株將細(xì)菌滅活；也可通過(guò)β-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌各種途徑獲得產(chǎn)酶基因，產(chǎn)生各種類型的β-內(nèi)酰胺酶，最終經(jīng)水解或結(jié)合β-內(nèi)酰胺類抗生素而將其滅活，使得細(xì)菌自身得以存活,導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生,易造成區(qū)域性流行。ESBLs主要由大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，此類菌株具有較高的交叉耐藥性和多重耐藥性。隨著第三代頭孢菌素的廣泛大量使用及不合理使用，使其耐藥菌株也隨之出現(xiàn)[4-5]。我院大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌2種菌株的構(gòu)成比也是逐年提高。部分原因是自2012年城鄉(xiāng)合作醫(yī)療全面納入醫(yī)保體系以來(lái)，來(lái)我院就診的廣大農(nóng)村地區(qū)的患者顯著增多，他們由于自身的衛(wèi)生意識(shí)和生活環(huán)境的衛(wèi)生條件相對(duì)較差，腸道桿菌寄生較多，造成了我院2012年ESBLs要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于2011年。

隨著產(chǎn)ESBLs菌株在臨床分離的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌科中的高陽(yáng)性率，其對(duì)多種抗菌藥物的耐藥性均較高，甚至有耐亞胺培南菌株出現(xiàn)。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥的管理和醫(yī)院感染的監(jiān)控，提高臨床標(biāo)本的送檢率，以便臨床合理使用抗菌藥物，防止產(chǎn)ESBLs腸桿菌科等耐藥菌株在醫(yī)院的播散和流行[6]。

2011年耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為64.9%，而2012年檢出率為69.0%。雖然2011年2012年MRSA的檢出率無(wú)差異，但還是顯現(xiàn)出MRSA檢出率較高的特征。MRSA的耐藥特點(diǎn)是MRSA耐藥的異質(zhì)性。MRSA對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素的高度耐藥有同質(zhì)性和異質(zhì)性2種。同質(zhì)性耐藥的菌株表現(xiàn)為所有菌細(xì)胞均高度耐藥，呈單一群體；異質(zhì)性耐藥菌株則在同一群體中包括2個(gè)或2個(gè)以上耐藥程度不同的亞群體，僅有極少數(shù)細(xì)菌(10-1～10-7)對(duì)抗生素高度耐藥，大部分(通常為99.9%或更高)則表現(xiàn)為低度耐藥。絕大多數(shù)臨床分離株在常規(guī)培養(yǎng)條件下表現(xiàn)為異質(zhì)性耐藥[7]。MRSA耐藥的多重性：幾乎所有MRSA都是多重耐藥菌，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素，如青霉素類和頭孢菌素類均不敏感，對(duì)氯霉素、慶大霉素、氯林可霉素、氨基糖甙類、環(huán)丙沙星、四環(huán)素類和大環(huán)內(nèi)脂類抗生素的敏感性很低，對(duì)氟喹諾酮類藥的耐藥率也迅速升高[8]。由于MRSA的主要傳播方式是定植或經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的手接觸傳播，因此臨床在根據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥物的同時(shí)，需要加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)及醫(yī)院感染管理。嚴(yán)格的感染控制措施和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防對(duì)于控制醫(yī)院MRSA的爆發(fā)流行具有重要意義[9]。

2011年多重耐藥菌/泛耐藥菌的銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)檢出率為15.7%，而2012年檢出率為3.1%。2011年與2012年的MDR/PDR-PA檢出率無(wú)明顯差異。銅綠假單胞菌可以通過(guò)獲得各種β-內(nèi)酰胺酶編碼基因、廣譜或超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶、借助整合子qacEE基因?qū)咕幬锘蛳緞┠退?。其?duì)5類抗菌藥中的3類及以上藥物耐藥，常常能造成醫(yī)院院內(nèi)爆發(fā)感染。銅綠假單胞菌耐藥率較高，因此應(yīng)采取多項(xiàng)具體措施，如對(duì)重點(diǎn)感染科室加強(qiáng)耐藥性監(jiān)測(cè)、嚴(yán)格執(zhí)行各種有創(chuàng)導(dǎo)管的無(wú)菌操作、重癥感染患者要嚴(yán)格隔離、加強(qiáng)與臨床聯(lián)系[10]、合理使用抗菌素，以延緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生。

2011年多重耐藥菌/泛耐藥菌的鮑曼不動(dòng)桿菌(MDR/PDR-AB)檢出率為32.3%，而2012年檢出率為16.9%。MDR/PDR-AB通過(guò)質(zhì)粒轉(zhuǎn)座子或整合子等可轉(zhuǎn)動(dòng)基因元件，獲得對(duì)多種抗菌藥物的耐藥性。近年來(lái)，由于第三代、四代頭孢菌素在臨床的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院感染的革蘭陰性桿菌中所占的比例明顯增加，導(dǎo)致MDR/PDR-AB檢出率增加。而我院MDR/PDR-AB檢出率呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，是由于多年來(lái)，我院感染控制科根據(jù)科學(xué)準(zhǔn)確的耐藥監(jiān)測(cè)信息及具體情況，建立并不斷完善關(guān)于合理使用抗菌素的管理體系和規(guī)范化操作流程，嚴(yán)抓責(zé)任落實(shí)，注重與臨床科室的信息交流共享[11]，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的耐藥菌株及耐藥率的變化趨勢(shì)，積極采取有效應(yīng)對(duì)措施，爭(zhēng)取在第一時(shí)間斷阻耐藥菌的傳播。

2011-2012年均未檢出耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素菌株。但耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌(VRSA)在國(guó)內(nèi)已有報(bào)道[12]，因此在臨床上應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌藥敏性試驗(yàn)及血藥濃度監(jiān)測(cè)，制定相關(guān)合理用藥方案，減少并延緩耐藥菌株的產(chǎn)生。

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