張 艷， 安 娜， 梁新華

(新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院1腎病科， 2內分泌科, 烏魯木齊 830011)

磷是生命體中重要的元素之一，在細胞代謝和組織結構方面起重要作用。血磷的正常范圍為0.81～1.45 mmol/L，成人血磷水平>1.45 mmol/L為高磷血癥。高磷血癥是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的常見并發(fā)癥, 是引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、鈣磷沉積變化、維生素D代謝障礙、腎性骨病的重要因素, 與冠狀動脈、心瓣膜鈣化等嚴重心血管并發(fā)癥密切相關，且是CKD患者心血管疾病發(fā)生率和病死率升高的獨立危險因素[1-2]。由于控制飲食中磷的攝入易致低蛋白血癥和營養(yǎng)不良，而通過血液透析或腹膜透析僅能清除少量的磷，存在一定的局限性，故通過口服磷結合劑是目前降低血磷的行之有效的方法。目前使用的磷結合劑中，含鋁的磷結合劑易致鋁中毒，引起神經(jīng)、骨骼毒性，已很少使用；非鈣非鋁的磷結合劑(司維拉姆、碳酸鑭)價格昂貴，屬治療高磷血癥的二線選擇，不利于長期服用；含鈣磷結合劑(包括碳酸鈣、醋酸鈣)是CKD3～5期高磷血癥患者初始治療的首選，且醋酸鈣具有磷結合力強(約為碳酸鈣的2倍)、不易引起血鈣升高的優(yōu)勢。目前，國內關于醋酸鈣治療高磷血癥的臨床報道較少。為進一步觀察醋酸鈣治療慢性腎臟病患者高磷血癥的有效性與安全性，本研究對2012年11月-2013年6月新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院腎病科收集的慢性腎臟病5期患者口服醋酸鈣后血磷水平及鈣磷乘積的變化進行觀察和分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象本研究為單中心、前瞻性、自身前后對照研究，選取2012年11月-2013年6月在新疆醫(yī)科大學第五附屬醫(yī)院住院的維持性血液透析患者42例及慢性腎臟病5期尚未進入透析的患者9例。入選標準：18～70歲，穩(wěn)定透析6個月以上，并且近3個月透析方案、透析液鈣濃度不變；服用醋酸鈣之前血磷(P)>1.78 mmol/L，鈣磷乘積>55 mg2/dL2；近3個月血壓穩(wěn)定(<160/90 mmHg)。排除標準：近3個月有嚴重心腦血管并發(fā)癥、嚴重營養(yǎng)不良、嚴重慢性便秘、透析不充分者。

1.2方法入組后患者在維持原有穩(wěn)定飲食習慣、維持原透析方案治療的基礎上，餐時或餐中嚼服醋酸鈣(的靈，昆明邦宇制藥有限公司)，早餐時嚼服醋酸鈣0.667 g，午餐時1.334 g，晚餐時1.334 g，每日3次。分別于治療前、治療1個月、治療2個月測定血磷、血鈣、鈣磷乘積(Ca×P)、血清白蛋白及甲狀旁腺激素(iPTH)水平。如果治療后血磷>1.780 mmol/L，將醋酸鈣劑量加至每次1.334 g，每日3次。血清總鈣水平用血清白蛋白校正后的校正鈣水平表示。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用均數(shù)+標準差(-x±s)表示，治療前后結果比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般情況本研究共入選58例，未完成研究退出7例，完成試驗51例(87.93%)，其中男性33例，女性18例；漢族31例，維吾爾族12例，回族5例，哈薩克族2例，柯爾克孜族1例；平均年齡(47.9±14.7)歲；透析齡3.5(1.8～7.2) a；高鈣血癥(Ca>2.54 mmol/L)5例；血磷1.78～2.00 mmol/L 16例，>2 mmol/L 30例，>3 mmol/L 5例；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(SHPT)者27例，其中接受活性維生素D治療者9例。

2.2治療前后血磷、血鈣、鈣磷乘積及iPTH水平比較醋酸鈣在治療1個月時即達到最大效果，治療前與治療后2個月的血磷水平分別為(2.29±0.34) mmol/L與(1.94±0.30) mmol/L(P=0.000 1)，平均下降15.3%。治療后血鈣磷乘積水平較治療前明顯下降[(51.77 ±8.35) mg2/dL2與(61.51±8.81) mg2/dL2](P=0.000 1)，平均降低15.8%。治療前后血清鈣、iPTH無明顯變化(表1)。

表1 治療前后血磷、鈣、鈣磷乘積及iPTH水平比較(-x±s)

2.3醋酸鈣對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥治療的影響醋酸鈣治療2個月后，18例未接受維生素D治療的患者中13例患者血鈣<2.54 mmol/L、鈣磷乘積<55 mg2/dL2，可以接受維生素D治療。

2.4不良反應不良反應主要表現(xiàn)為消化道癥狀，包括惡心、嘔吐、返酸、便秘等,8例(15.7%)發(fā)生輕度便秘者，經(jīng)停藥對癥治療后便秘癥狀緩解并繼續(xù)完成試驗，研究期間無其他不良反應發(fā)生。

3 討論

慢性腎功能不全的患者， 由于腎臟排泌磷的能力下降， 導致磷在體內聚積， 引起高磷血癥。鈣磷代謝紊亂在慢性腎臟病中非常常見。Kong等[3]進行的一項橫斷面研究，納入了9個省市28個醫(yī)療中心的2 074例終末期腎病透析患者，其中血液透析患者1 171例，腹膜透析患者363例，結果發(fā)現(xiàn)我國透析患者的礦物質和骨代謝異?，F(xiàn)象普遍存在，半數(shù)以上的透析患者血磷值超標,且研究顯示57.4%的血液透析患者和47.4%的腹膜透析患者血磷水平>1.78 mmol/L。我國高磷血癥控制情況不佳，與目前國內缺乏有效的降磷藥物有關。非鈣非鋁的磷結合劑(如碳酸鑭、司維拉姆等)剛剛上市，價格昂貴，僅能作為二線用藥，且購買受到限制。故目前鈣磷結合劑仍為降磷的首選。含鈣磷的結合劑主要有碳酸鈣和醋酸鈣，碳酸鈣結合磷能力較差，結合1 mmoL磷需鈣2.02 mmol，故欲將血磷控制在適當范圍內，需要較大劑量的碳酸鈣。通常碳酸鈣每日用量為1～10 g，口服后體內可吸收20.5%～30% ，約1/3患者可發(fā)生高鈣血癥。而醋酸鈣結合磷的能力強于碳酸鈣，結合1 mmol磷需鈣0.73 mmol，應用醋酸鈣引發(fā)高鈣血癥的發(fā)生率明顯低于碳酸鈣。目前國內外研究已證實透析患者的血管鈣化與機體鈣磷負荷有關，由于高鈣血癥和高磷血癥是影響CKD患者心血管事件病死率的獨立危險因素，因此血管鈣化與CKD患者心血管事件病死率密切相關[4]。

本研究結果顯示，口服醋酸鈣治療1個月后患者血磷水平顯著下降，且對血鈣水平無明顯影響，治療后血鈣磷乘積也隨著血磷的降低而顯著下降，且大多數(shù)患者可以耐受因服用醋酸鈣所引起的消化道不良反應，少數(shù)不能耐受者在減量或停藥后可自行恢復。作為慢性腎臟病礦物質和骨代謝紊亂的一部分，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥也是心血管事件與死亡的重要預測因子[5-6]。高血鈣和(或)高鈣磷乘積導致近半數(shù)的患者不能使用活性維生素D治療。本研究顯示，經(jīng)醋酸鈣治療2個月后，鈣磷乘積水平顯著下降，可以恢復維生素D治療。

在終末期腎臟病的發(fā)生、發(fā)展過程中, 高磷血癥作為一種獨立的危險因素, 越來越多地引起人們的重視。高磷血癥與慢性腎臟病患者, 尤其是維持性透析患者的預后關系相當密切。對高磷血癥的目標控制可使終末期腎臟病患者的病死率、心血管疾病事件的發(fā)生率和病死率大大降低。因此有效控制血清磷水平是終末期腎病治療的重要措施。

參考文獻：

[1] Tonelli M, Pannu N, Manns B. Oral phosphate binders in patients with kidney Failure[J]. N Engl J Med,2010,(362):1312-1324.

[2] Palmer SC, Hayen A, Macaskill P, et al. Serum levels of Phosphorus, parathyroid hormone,and calcium and risks of death and cardiovascular disease in individuals with chronic kidney disease:a systematic review and meta-analysis[J]. JAMA,2011,305(11):1119-1127.

[3] Kong X, Zhang L. Mineral and bone disorder in Chinese dialysis patients:a multicenter study[J]. BMC Nephrol,2012,13:116.

[4] London GM, Guerin AP, Marchais SJ, et al. Arterial media calcification in end stage renal disease: impact on all cause and cardiovascular mortality[J]. Nephrol Dial Transplant,2003,18(9):1731-1740.

[5] Kalantar-Zadeh K，Kuwac N，Regidor D，et al．Survival predictability of time-varying indicators of bone disease in maintenance hemedialysis patients[J]．Kidney Int，2006，70：771-780．

[6] De Boer IH, Goredetskaya I， Young B，et al. The severity of secondary hyperpm′athyroidism in chronic renal insufficiency is GFR-dependent， lice dependent， and associated with cadiovascular disease[J]．J Am Soc Nephrol，2002，13：2762-2769．