李 娜, 李 瑞

(海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科， 海口 570311)

嚴重膿毒癥是指繼發(fā)于感染的急性器官功能障礙，每年有數(shù)百萬人發(fā)病, 且發(fā)病率還在不斷增加, 病死率>25%[1]，是ICU醫(yī)生所面臨的一個難題。C-反應蛋白(C-reactive protein ,CRP) 是肝臟合成的反應機體炎性狀態(tài)的重要指標，近年來被廣泛應用于膿毒癥的早期診斷和嚴重程度評價[2-3]。有研究顯示CRP的動態(tài)變化與膿毒癥患者的預后相關(guān)性較好[4]。本研究探討C-反應蛋白下降率對判斷嚴重膿毒癥患者預后的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月-2013年12月海南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科收住的確診為嚴重膿毒癥并需使用機械通氣輔助呼吸、在重癥醫(yī)學科接受治療至少7d、APACHE Ⅱ評分>16分的成年住院患者為研究對象。嚴重膿毒癥診斷參照“2001年全身性感染定義國際會議”[5]的診斷標準。排除標準：(1)年齡<16歲的患者；(2)觀察時間<7 d者;(3)在治療過程當中由于患者拒絕繼續(xù)進行治療或由于經(jīng)濟等因素終止治療者。最后完成觀察得到完整資料的患者共103例，男性67例，女性36例。監(jiān)測患者確診嚴重膿毒癥當天及抗感染治療3 d后的CRP，根據(jù)CRP下降的水平將患者分為3組，A組：治療3 d后CRP較治療前下降<30%；B組：治療3 d后CRP較治療前下降30%～50%；C組：治療3 d后CRP較治療前下降≥50%。3組患者性別、年齡、入住ICU 24 h APACHE Ⅱ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法患者確診嚴重膿毒癥當天即參照《2008年成人嚴重膿毒癥和膿毒性休克治療指南》進行治療。觀察3組患者的機械通氣平均帶機時間、ICU平均住院天數(shù)、平均ICU住院費用、平均總住院天數(shù)、28 d病死率。

1.3統(tǒng)計學處理使用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件對各項數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學分析。首先對各項數(shù)據(jù)行正態(tài)分布檢驗，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(-x±s)表示，據(jù)分組進行成組t檢驗。對于不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)，進行秩和檢驗。對率的構(gòu)成如病死率使用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義(通過繪制ROC曲線，確定判斷患者存活的CRP下降率的最佳截斷值)。

2 結(jié)果

2.13組患者治療前后CPR水平比較A組患者治療前CPR平均值為(148.58±57.06) mg/L，治療3 d后CRP平均值為(135.50±51.07) mg/L，治療前后CRP水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組患者治療前CPR平均值為(141.47±46.07) mg/L，治療3 d后CRP平均值為(86.85±27.36) mg/L，治療前后CRP水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。C組患者治療前CPR平均值為(138.73±48.57) mg/L，治療3 d后CRP平均值為(65.45±23.10) mg/L，治療前后CRP水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3組患者治療前CRP水平?jīng)]差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后CRP水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.23組患者觀察指標比較A組患者與B、C組患者在機械通氣平均帶機時間、 ICU平均住院天數(shù)、平均ICU住院費用、平均總住院天數(shù)比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組患者機械通氣平均帶機時間、ICU平均住院天數(shù)、平均ICU住院費用、平均總住院天數(shù)高于C組患者，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1)。

2.33組患者28d病死率比較103例患者中共14例死亡，A組13例。B組1例，A組28 d病死率為37.14%，B組28 d病死率為2.44%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=15.13，P<0.05)。C組28 d病死率為0，A、C組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.69，P<0.05)，B、C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4死亡及存活患者治療前后CRP值比較死亡的14例患者治療前CPR平均值為(205.83±54.41) mg/L，治療3 d后CRP平均值為(186.17±43.98) mg/L，存活的89例患者治療前CPR平均值為(133.30±42.17) mg/L，治療3 d后CRP平均值為(83.87±26.89) mg/L，死亡患者和存活患者治療前及治療3 d后CRP水平差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5判斷預后的ROC曲線分析對治療3 d后CRP的下降率進行ROC曲線分析顯示，判斷膿毒癥患者存活的治療3 d天后CRP下降率的最佳界點值為31.48%，敏感性為86.54%，特異度為100%，曲線下面積為0.896，95%置信區(qū)間為(0.776～0.931)。

表1 3組患者帶機時間、ICU住院時間、ICU住院費用、總住院時間的比較(-x±s)

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身性炎癥反應綜合征，嚴重膿毒癥是指膿毒癥合并膿毒癥誘導的器官功能障礙或組織低灌注，是ICU的常見病，其并發(fā)癥多，病情發(fā)展快，是危重癥患者主要死亡原因[6]。根據(jù)流行病學調(diào)查絕大多數(shù)的膿毒癥是由細菌/ 真菌感染引起的，因此感染的早期診斷與控制是搶救成功的基本保障[7]。

C-反應蛋白是機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質(zhì)(急性蛋白),其不僅能夠與細菌、真菌等微生物的多聚糖結(jié)合，還可激活補體系統(tǒng)，促進噬菌作用[8]。正常人群C-反應蛋白水平很低，在炎癥開始數(shù)小時CRP就升高，48 h即可達峰值，感染一旦控制，CRP水平則迅速下降[9]。

Coelho等[10]研究表明,嚴重膿毒癥患者使用抗生素治療后，CRP快速下降是患者預后良好的標志。陳波等[11]對重癥膿毒癥患者早期 CRP 的動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn), 前5 d CRP動態(tài)下降可以評估患者的預后。但CRP下降率為多少可以判斷患者預后良好，目前尚無定論。

本研究結(jié)果顯示，對嚴重膿毒癥患者抗感染治療3 d后CRP水平較治療前下降>30%的患者其機械通氣平均帶機時間、 ICU平均住院天數(shù)、平均ICU住院費用、平均總住院天數(shù)及28 d病死率均顯著低于抗感染治療3 d后CRP水平較治療前下降<30%的患者。治療3 d后CRP較治療前下降30%～50%的患者和治療3 d后CRP較治療前下降≥50%的患者相比，機械通氣平均帶機時間、ICU平均住院天數(shù)、平均ICU住院費用、平均總住院天數(shù)及28 d病死率差異無統(tǒng)計學意義，但CRP較治療前下降≥50%的患者上述指標均低于治療3 d后CRP較治療前下降30%～50%的患者。判斷膿毒癥患者存活的治療3 d后CRP下降率的最佳界點值為31.48%。

綜上所述，嚴重膿毒癥抗感染治療3 d后CRP下降率是一個敏感性好、特異性強的用于判斷患者預后良好的指標。由于研究時間和臨床研究患者選擇性的限制，本次研究最終收集到完整數(shù)據(jù)的病例僅103例，樣本量較小，所以可能存在偏差，仍需要多中心的研究來證實。

參考文獻:

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[11] 陳波，倪道磊，張高峰. 早期動態(tài)監(jiān)測CRP對重癥膿毒癥患者預后評估的作用[J]. 山東醫(yī)藥, 2010, 50(28):94-95.