賈海紅++宋勇

（汾陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心，山西 呂梁 032200）

摘要：醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償疾病所帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用的一種保險(xiǎn)，在職工因疾病、負(fù)傷、生育時(shí)，由社會(huì)或企業(yè)提供必要的醫(yī)療服務(wù)或物質(zhì)幫助的社會(huì)保險(xiǎn)。社會(huì)保障體系是一個(gè)國(guó)家正常發(fā)展的重要組成部分，而醫(yī)療保險(xiǎn)又是此保障體系最為重要的一環(huán)。醫(yī)療保險(xiǎn)不僅是人權(quán)的基礎(chǔ)保障，還關(guān)系到社會(huì)大局的穩(wěn)定與各行各業(yè)的有序發(fā)展。隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，“看病貴”和“看病難”是廣大老百姓就醫(yī)中遇到的普遍現(xiàn)象。從這一現(xiàn)象入手，談?wù)勧t(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀、存在的問(wèn)題和改革措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)制度；職工醫(yī)療保險(xiǎn)；城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)；新農(nóng)合

中圖分類號(hào)：F840.613文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095－6835（2014）08－0116－02

1醫(yī)療保險(xiǎn)概況

我國(guó)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代初，包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分。一般事業(yè)單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度，企業(yè)實(shí)行勞保醫(yī)療制度。這項(xiàng)醫(yī)保制度實(shí)施幾十年來(lái)，對(duì)保障職工的身體健康、減輕職工的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，同時(shí)促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定。但隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的不足逐漸顯露出來(lái)，主要表現(xiàn)在以下幾方面：①醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面窄，新出現(xiàn)的非公有制經(jīng)濟(jì)組織和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療缺乏制度安排；②醫(yī)療保險(xiǎn)這一塊的費(fèi)用沒(méi)有穩(wěn)定保障，機(jī)關(guān)掛賬、企業(yè)欠費(fèi)的問(wèn)題普遍存在；③國(guó)家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)過(guò)多，造成嚴(yán)重浪費(fèi)；④體制外的公民享受不到社會(huì)保險(xiǎn)，醫(yī)療待遇不均衡。

2醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀

2.1形成醫(yī)保基本框架

自改革開放以來(lái)，我國(guó)基本完成了由公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度向基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，就業(yè)格局相應(yīng)地也發(fā)生了很大的變化，農(nóng)村剩余勞動(dòng)力大舉向城市轉(zhuǎn)移，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍逐步從國(guó)有集體單位擴(kuò)大到了非公有經(jīng)濟(jì)單位，從正規(guī)就業(yè)人員擴(kuò)大到了靈活就業(yè)人員，在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同身份勞動(dòng)者之間的界限。2007年，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也從局部試點(diǎn)走向全面推開，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步建立。現(xiàn)在，具有中國(guó)特色的基本醫(yī)療保障體系框架已經(jīng)基本形成，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是指由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

2.2醫(yī)保改革成效初步顯現(xiàn)

截至2010年底，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到4.29億人，提前完成了參保人數(shù)達(dá)到4.1億的目標(biāo)。新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保8.34億人，參合率持續(xù)穩(wěn)定在90%以上。在覆蓋面不斷擴(kuò)大的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人群持續(xù)增加，保障水平穩(wěn)步提高。在完善制度的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)不斷加強(qiáng)，初步形成了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管和調(diào)控。從醫(yī)保改革的成果看，廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到了保障，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的勢(shì)頭得到了一定遏制，參保人員的疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)減輕，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的良好效應(yīng)正逐步體現(xiàn)出來(lái)。

2.3醫(yī)保服務(wù)體系初步建立

隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的推進(jìn)，相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生，專業(yè)管理人員被分配到相應(yīng)的崗位上。多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)建立了較為完善的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點(diǎn)工作的啟動(dòng)，勞動(dòng)保障社區(qū)平臺(tái)的建設(shè)也在不斷加強(qiáng)，初步形成了“參保在社區(qū)、繳費(fèi)在銀行、結(jié)算在醫(yī)院”的醫(yī)保服務(wù)體系。

3我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問(wèn)題

目前，我國(guó)的醫(yī)療保障體系有了長(zhǎng)足的發(fā)展，覆蓋面擴(kuò)大，受益人口增多，但也不可否認(rèn)，在醫(yī)保制度實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，仍存在一些急需解決的問(wèn)題。

3.1社會(huì)弱勢(shì)群體的醫(yī)療難以保障

近幾年，我國(guó)經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)，人民總體生活水平不斷提高，但同時(shí)社會(huì)貧富差距也在逐漸加大，還有很大一部分人口處于貧困狀態(tài)，成為社會(huì)弱勢(shì)群體。雖然醫(yī)保制度已經(jīng)在逐步完善，但具體實(shí)施起來(lái)還會(huì)遇到很多問(wèn)題，因此，就出現(xiàn)了老百姓反映的“看病難、看病貴”這一現(xiàn)象。具體而言，面臨醫(yī)療問(wèn)題支付困難的弱勢(shì)群體主要為下崗、失業(yè)人員，困難企業(yè)的職工，一般的低保人員和一些大病患者等。

3.2醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超支嚴(yán)重

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上限控制是實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中的一個(gè)難題。公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的弊端就是醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機(jī)制，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，嚴(yán)重浪費(fèi)。部分患者有過(guò)度使用醫(yī)療服務(wù)的問(wèn)題，醫(yī)院過(guò)度使用醫(yī)療資源的傾向更為明顯。控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快就需要促進(jìn)供求醫(yī)患雙方行為的合理化。因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的提供者，處在控制費(fèi)用的主動(dòng)地位，因此要想使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不超支，就需要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)管。

3.3靈活就業(yè)人員參保難

自20世紀(jì)90年代中期以來(lái)，我國(guó)就業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)生了很大變化，靈活就業(yè)人數(shù)所占的比例越來(lái)越大。靈活就業(yè)是指在正規(guī)就業(yè)外其他各種就業(yè)形勢(shì)的總稱。我國(guó)現(xiàn)行的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要是為正規(guī)就業(yè)人員設(shè)計(jì)的，并不能滿足靈活就業(yè)人員參保的需求，其原因主要有以下三個(gè)：①靈活就業(yè)人員與單位沒(méi)有穩(wěn)定的勞動(dòng)關(guān)系，單位通常不愿為他們承擔(dān)組織集體參保的責(zé)任，也不會(huì)承擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任；②靈活就業(yè)人員就業(yè)不穩(wěn)定、收入變化大，無(wú)法像正規(guī)就業(yè)人員那樣以月工資為基數(shù)定期繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；③靈活就業(yè)人員就業(yè)方式靈活、流動(dòng)性大，醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)很難使他們像正規(guī)單位職工那樣依托用人單位強(qiáng)制他們參保。

4改進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題措施探討

4.1擴(kuò)大參保人員的范圍

要擴(kuò)大參保人員的范圍，可以從以下三方面著手：①有一定繳費(fèi)能力的困難企業(yè)職工納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)。允許困難企業(yè)降低企業(yè)繳費(fèi)比例，只建社會(huì)統(tǒng)籌基金或住院保險(xiǎn)，暫不建立個(gè)人賬戶。困難企業(yè)可根據(jù)自身的繳費(fèi)能力選擇不同的繳費(fèi)比例，醫(yī)療待遇與繳費(fèi)水平掛鉤。②引導(dǎo)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。再就業(yè)的下崗、失業(yè)人員，大多從事非全日制、臨時(shí)性工作或個(gè)體經(jīng)營(yíng)，要充分保障他們的醫(yī)療保險(xiǎn)。針對(duì)靈活就業(yè)人員收入低且不穩(wěn)定、工作變動(dòng)性大等特點(diǎn)，只建統(tǒng)籌不建賬戶，允許他們以個(gè)人身份參保，并設(shè)立專門的個(gè)人繳費(fèi)窗口，或由檔案存放機(jī)構(gòu)為他們辦理集體參保。③推動(dòng)企業(yè)和單