戴利弘，嚴(yán)米平

(1.中共臺(tái)州市委黨校，浙江 臺(tái)州 318000； 2.浙江師范大學(xué) 法政學(xué)院，浙江 杭州 321000)

農(nóng)民工是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期出現(xiàn)的一種社會(huì)群體，也是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)體制下的特殊產(chǎn)物，它是我國(guó)現(xiàn)代化和工業(yè)化過(guò)程當(dāng)中的一支新型的勞動(dòng)力大軍。近幾年，農(nóng)民工的數(shù)量急劇增加，據(jù)《2011年農(nóng)民工調(diào)查監(jiān)測(cè)報(bào)告》的推算，2011年我國(guó)農(nóng)民工總量已達(dá)到25278萬(wàn)人，比上年增加1055萬(wàn)人，增長(zhǎng)了4.4%，可以說(shuō)，如此龐大規(guī)模的農(nóng)民工群體已很好地滿足了我國(guó)工業(yè)化和城市化所需的大量勞動(dòng)力。然而，它也為整個(gè)社會(huì)帶來(lái)了一系列的難題，其中農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題就是一例。

近年來(lái)，農(nóng)民工醫(yī)療保障問(wèn)題越來(lái)越受到黨中央和社會(huì)的關(guān)注。自2003年國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于做好農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工就業(yè)管理和服務(wù)工作的通知》以來(lái)，一些關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保障的政策文件也相繼出臺(tái)。2004年6月，勞動(dòng)和社會(huì)保障部出臺(tái)了《關(guān)于推進(jìn)混合所有制企業(yè)和非公有制經(jīng)濟(jì)組織從業(yè)人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，明確提出了把與用人單位形成勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員納入到醫(yī)療保險(xiǎn)中來(lái)；2006年，國(guó)務(wù)院發(fā)布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》，要求各地區(qū)采取建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的辦法，重點(diǎn)解決好農(nóng)民工進(jìn)城務(wù)工期間的住院醫(yī)療保障問(wèn)題；為貫徹《國(guó)務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問(wèn)題的若干意見(jiàn)》，勞動(dòng)和社會(huì)保障部隨后頒布了《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》，確定了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的具體實(shí)施原則和推進(jìn)計(jì)劃。這些政策文件的發(fā)布催生和促進(jìn)了我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保障體系的建立。

然而，與此矛盾的是，在農(nóng)民工醫(yī)療保障體系逐步建立和完善的同時(shí)，農(nóng)民工參與醫(yī)療保險(xiǎn)并不十分積極，其參與率不高，根據(jù)《2011年農(nóng)民工調(diào)查監(jiān)測(cè)報(bào)告》，僅有16.7%的外出農(nóng)民工參與了雇主或單位為其繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)。這些政策文件的出臺(tái)以及農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，并沒(méi)有顯著地提高農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參與率。在這種背景下，本文提出了下列問(wèn)題：這樣一種矛盾現(xiàn)象是如何產(chǎn)生的？農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參與率為什么會(huì)沒(méi)有提高？是什么影響了農(nóng)民工參與醫(yī)療保險(xiǎn)，或者說(shuō)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)參與的行動(dòng)是受什么邏輯和機(jī)制支配的？

一 醫(yī)療保險(xiǎn)模式的類(lèi)型和研究設(shè)計(jì)

1.醫(yī)療保險(xiǎn)模式的分類(lèi)。

以全國(guó)范圍來(lái)看，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式呈現(xiàn)出了多樣化的趨勢(shì)。自從1994年廣東最早將農(nóng)民工納入醫(yī)療保險(xiǎn)制度以來(lái)，包括上海、成都、深圳、北京和重慶在內(nèi)的一些主要農(nóng)民工流入地，在國(guó)家有關(guān)政策的指導(dǎo)下也相繼建立起了各自獨(dú)特的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些不同模式的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，不僅符合各個(gè)地區(qū)的具體實(shí)際情況，也完善了我國(guó)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

總體來(lái)說(shuō)，目前農(nóng)民工參與醫(yī)療保險(xiǎn)有兩種方法，一種是在農(nóng)村參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度，另外一種是參與城市有關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。事實(shí)上，除了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)以外，城市里的農(nóng)民工參與醫(yī)療保險(xiǎn)主要有三種類(lèi)型：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、以上海和成都為代表的綜合保險(xiǎn)模式以及以北京和深圳為代表的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式，(龔文海，2009)這三種醫(yī)療保險(xiǎn)模式又分別可以稱(chēng)之為“納入型”“綜合保險(xiǎn)型”和“專(zhuān)項(xiàng)型”。(姚俊，2010)針對(duì)目前全國(guó)性范圍的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式類(lèi)型以及現(xiàn)有的一些研究文獻(xiàn)，其它一些學(xué)者也提出了自己的劃分標(biāo)準(zhǔn)和方法。趙大海(2010)從城市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)同當(dāng)?shù)仄渌鐣?huì)保險(xiǎn)的依附或隸屬關(guān)系角度，把全國(guó)各地農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式主要分為綜合保險(xiǎn)模式、單獨(dú)保險(xiǎn)模式和混合保險(xiǎn)模式三類(lèi)；而林娣和焦必方(2012)則根據(jù)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的立足點(diǎn)、專(zhuān)項(xiàng)性以及推出形式三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，將農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為農(nóng)村模式、差異模式、綜合模式和城鎮(zhèn)模式四種類(lèi)型，其中新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)屬于農(nóng)村模式，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)歸屬為城鎮(zhèn)模式，而專(zhuān)門(mén)為農(nóng)民工設(shè)立的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)則分為差異模式和綜合模式兩類(lèi)。

雖然說(shuō)各個(gè)城市在專(zhuān)項(xiàng)型的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式的稱(chēng)呼上不太相同，但這些醫(yī)療保險(xiǎn)模型的類(lèi)型基本上組成了我國(guó)現(xiàn)有的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。然而我們也會(huì)發(fā)現(xiàn)，根據(jù)我國(guó)目前的情況來(lái)看，綜合保險(xiǎn)模式和專(zhuān)項(xiàng)型的農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式只限于極少數(shù)的幾個(gè)城市，它們的覆蓋面并不廣。在大多數(shù)的城市里，特別是對(duì)中小城市而言，大部分農(nóng)民工參與醫(yī)療保險(xiǎn)只有兩種途徑，一種是參與農(nóng)村居住地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，另一種是納入到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中。這兩種醫(yī)療保險(xiǎn)模式各有優(yōu)缺點(diǎn)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是專(zhuān)門(mén)針對(duì)農(nóng)村居民而設(shè)計(jì)的，具有繳費(fèi)少、易報(bào)銷(xiāo)等特點(diǎn)，這對(duì)于定居在農(nóng)村的非流動(dòng)性的農(nóng)民而言作用是明顯的，但對(duì)于流動(dòng)農(nóng)民工、特別是跨省的長(zhǎng)距離流動(dòng)的農(nóng)民工而言則是不利的，空間上的錯(cuò)位導(dǎo)致他們處于“能參加但不能就地醫(yī)療和報(bào)銷(xiāo)”的處境；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)能解決就地醫(yī)療的困難，但它繳費(fèi)相對(duì)較多，條件也比較苛刻，如農(nóng)民工需與用人單位形成穩(wěn)定的正式勞動(dòng)關(guān)系等，而且由于農(nóng)民工的流動(dòng)性和暫時(shí)性等特點(diǎn)，這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式的缺點(diǎn)也逐漸暴露出來(lái)了。

2.研究方法和策略。

本研究主要采用定性的研究方法，以浙江J市一個(gè)外來(lái)農(nóng)民工(可以稱(chēng)之為L(zhǎng))作為研究的對(duì)象。農(nóng)民工L是一家私營(yíng)企業(yè)的保安人員，男性，今年已經(jīng)42歲，其月平均收入大約為1800元。這次調(diào)查重點(diǎn)考察了L參與和選擇醫(yī)療保險(xiǎn)的狀況、內(nèi)在行動(dòng)邏輯及其過(guò)程，同時(shí)，我們也對(duì)其他農(nóng)民工(包括本地農(nóng)民工，即市內(nèi)流動(dòng)的農(nóng)民工)作了一些訪問(wèn)，并結(jié)合他們的相關(guān)經(jīng)歷以獲得更為豐富的資料，從而彌補(bǔ)個(gè)案研究所帶來(lái)的不足。

在理論視角上，本研究主要從兩種“行動(dòng)—結(jié)構(gòu)”理論——涂爾干的“社會(huì)事實(shí)”觀點(diǎn)和吉登斯的“結(jié)構(gòu)化理論”——出發(fā)，來(lái)說(shuō)明并揭示出農(nóng)民工L選擇醫(yī)療保險(xiǎn)模式的行動(dòng)邏輯和內(nèi)在機(jī)制。本文力圖說(shuō)明的是，農(nóng)民工選擇醫(yī)療保險(xiǎn)模式的行動(dòng)邏輯與現(xiàn)有的制度結(jié)構(gòu)(戶籍制度、醫(yī)療保險(xiǎn)制度和企業(yè)制度)會(huì)存在著怎樣一種關(guān)系。

二 制度結(jié)構(gòu)的束縛與農(nóng)民工行動(dòng)邏輯：“涂爾干”的困境

1.無(wú)制度約束下農(nóng)民工選擇醫(yī)療保險(xiǎn)模式的行動(dòng)邏輯。

古典經(jīng)濟(jì)學(xué)理論是以“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)為基礎(chǔ)的，這種假設(shè)認(rèn)為個(gè)人都是完全理性的，其經(jīng)濟(jì)行為不僅受到物質(zhì)利益的驅(qū)使，而且還具有追求自身的利益和效用最大化的能力，能對(duì)自身目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的手段形成的各種行動(dòng)方案中，按照經(jīng)濟(jì)成本和收益的原則作出對(duì)自己最有利的選擇。在市場(chǎng)中，消費(fèi)者和廠商是兩個(gè)重要的經(jīng)濟(jì)主體，按照“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)，就是“以經(jīng)濟(jì)分析最大化原理為出發(fā)點(diǎn)，其含義就是消費(fèi)者追求效用的最大化，廠商追求利潤(rùn)的最大化?！?李培林，2001)然而這種以“完全理性”為基礎(chǔ)的“經(jīng)濟(jì)人”假設(shè)受到了諸多的挑戰(zhàn)，其中一個(gè)挑戰(zhàn)是對(duì)“經(jīng)濟(jì)人”是否具有“完全理性”觀點(diǎn)的質(zhì)疑。西蒙認(rèn)為，在現(xiàn)實(shí)中個(gè)人雖然具有使自身效用或利益最大化的意愿，但由于環(huán)境、信息不充分以及個(gè)人能力等限制，不可能達(dá)到自己所希望的結(jié)果，即人僅僅是“有限理性”而已。

當(dāng)然，不管是“完全理性”還是“有限理性”，其立足點(diǎn)都以經(jīng)濟(jì)理性為基礎(chǔ)，事實(shí)上它們都面臨著極大的挑戰(zhàn)和困境。我們不陷入這場(chǎng)學(xué)術(shù)爭(zhēng)斗，如果采取一種更為廣泛的社會(huì)理性概念的話，那么農(nóng)民工在現(xiàn)實(shí)生活當(dāng)中將不僅僅看重于經(jīng)濟(jì)物質(zhì)，而且會(huì)考慮一些非經(jīng)濟(jì)因素。就是說(shuō)，農(nóng)民工會(huì)按照經(jīng)濟(jì)理性和社會(huì)理性雙重邏輯去生活和行動(dòng)。特別是在現(xiàn)代社會(huì)中，由于獲得信息的渠道不斷增多，以及在城市中得到現(xiàn)代性體驗(yàn)的經(jīng)歷，農(nóng)民工會(huì)根據(jù)其自身的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)狀況而作出較為理性的選擇。以醫(yī)療保險(xiǎn)模式選擇為例，假設(shè)沒(méi)有制度上的約束，農(nóng)民工會(huì)對(duì)其自身的收入、報(bào)銷(xiāo)程度、工作特征、身體以及家庭狀況等經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)因素進(jìn)行綜合考慮，從而決定是否要參加醫(yī)療保險(xiǎn)，而根據(jù)是否會(huì)返鄉(xiāng)等因素來(lái)決定選擇何種醫(yī)療保險(xiǎn)模式——新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)或是城市中的醫(yī)療保險(xiǎn)模式如圖1。

圖1 無(wú)制度約束下農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式的選擇路徑和行動(dòng)邏輯

理想情況下，如果農(nóng)民工有機(jī)會(huì)參加城市醫(yī)療保險(xiǎn)的話，他們會(huì)比較積極地參與?！坝械脑挳?dāng)然要參加了，”農(nóng)民工L表達(dá)了他的想法，“我們做保安的危險(xiǎn)這么大。”事實(shí)上，由于收入的提高以及由工作單位繳納部分保費(fèi)，收入已不在是農(nóng)民工L主要的考慮對(duì)象了，而工作特征等成為了他的首選因素?！耙婚_(kāi)始我去參加了，那時(shí)候因?yàn)榻诲X(qián)不多，而且聽(tīng)說(shuō)也都能報(bào)銷(xiāo)，感覺(jué)不參加這有點(diǎn)白費(fèi)了?！彪S著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展以及國(guó)家政策的制定實(shí)施，農(nóng)民工會(huì)更傾向于考慮一些非經(jīng)濟(jì)的因素，就是說(shuō)他們會(huì)越來(lái)越按照社會(huì)理性的原則和邏輯去行事。

2.制度約束與農(nóng)民工選擇醫(yī)療保險(xiǎn)模式的行動(dòng)邏輯。

在理想的狀態(tài)下，無(wú)制度約束使得農(nóng)民工可以根據(jù)自己的狀況，按照經(jīng)濟(jì)理性和社會(huì)理性的雙重邏輯去參加和選擇醫(yī)療保險(xiǎn)，而且隨著收入的提高以及制度上的進(jìn)一步保證，農(nóng)民工會(huì)越來(lái)越傾向社會(huì)理性的原則和邏輯。但是，這種行動(dòng)邏輯在制度約束的條件下就完全不同了。從圖2可以看到，醫(yī)療制度的缺失造成了農(nóng)民工選擇的局限性，兩種醫(yī)療保險(xiǎn)模式的劣勢(shì)使得農(nóng)民工無(wú)法按照自己的意愿進(jìn)行合理地選擇。對(duì)于留在城市里的農(nóng)民工而言，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)顯然并不是他的最佳選擇，而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療體系卻存在著很多的限制，其中戶籍制度和企業(yè)制度是兩個(gè)主要的障礙。

戶籍制度使得農(nóng)民工在報(bào)銷(xiāo)上變得困難重重，甚至是無(wú)法報(bào)銷(xiāo)?！耙婚_(kāi)始以為是可以報(bào)銷(xiāo)的，但去了之后，那邊的人說(shuō)不是本地戶口的人不能報(bào)銷(xiāo)，要報(bào)銷(xiāo)到原戶籍地去報(bào)，”農(nóng)民工L繼續(xù)說(shuō)到，“哪有這樣的道理呀！以后真想不辦了?！睉艏南拗坪推缫?，再加上醫(yī)療保險(xiǎn)政策的不明確、政策實(shí)施過(guò)程中的偏離等，使得農(nóng)民工被排斥在醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外。由于農(nóng)民工L與企業(yè)簽訂了一份正式的合同，達(dá)成了一種穩(wěn)定的勞動(dòng)關(guān)系，所以企業(yè)為其承擔(dān)了很大一部分的保險(xiǎn)繳納金，但對(duì)于那些非穩(wěn)定性勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工來(lái)說(shuō)，企業(yè)制度的缺失使得他們要繳納更多的保險(xiǎn)金，這為收入本來(lái)就不高的農(nóng)民工造成很大的困擾。一些建筑農(nóng)民工就抱怨起來(lái)：“我們哪里有什么醫(yī)療保險(xiǎn)，工地又不給我們提供，自己辦又要花錢(qián)?！蔽覀兛吹?，醫(yī)療制度的缺失、戶籍制度和企業(yè)制度的限制使得農(nóng)民工的行動(dòng)邏輯和選擇路徑發(fā)生了明顯的改變，經(jīng)濟(jì)理性和社會(huì)理性發(fā)生了沖突。未返鄉(xiāng)的農(nóng)民工更多地按照經(jīng)濟(jì)理性的原則和邏輯去行事，對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)他們更多地是不參加或者是選擇退保，是一種經(jīng)濟(jì)理性的行為，但在社會(huì)層面上卻是非理性的，因?yàn)樗麄円媾R著更大的風(fēng)險(xiǎn)。返鄉(xiāng)農(nóng)民工選擇參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是一種合理的選擇，但其返鄉(xiāng)的行為也許可能是無(wú)奈之舉。

圖2 制度約束下農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式的選擇路徑和行動(dòng)邏輯

事實(shí)上，農(nóng)民工參加選擇醫(yī)療保險(xiǎn)模式過(guò)程中存在著一種“涂爾干”的困境。涂爾干是結(jié)構(gòu)主義的代表人物，他把社會(huì)事實(shí)視為社會(huì)學(xué)的獨(dú)特研究對(duì)象，因?yàn)椤罢沁@些社會(huì)事實(shí)或社會(huì)現(xiàn)象構(gòu)成了社會(huì)?！睂?duì)于社會(huì)事實(shí)，涂爾干這樣定義：“一切行為方式，不論它是固定的還是不固定的，凡是能從外部給予個(gè)人以約束的，或者換一句話說(shuō)，普遍存在于該社會(huì)各處并具有其固有存在的，不管其在個(gè)人身上的表現(xiàn)如何，都叫做社會(huì)事實(shí)?！盵1]社會(huì)事實(shí)不同于個(gè)人事實(shí)，是因?yàn)樗哂幸环N普遍的、外在于個(gè)人的強(qiáng)制性特征，具有單獨(dú)個(gè)體無(wú)法具有的集體屬性。就是說(shuō)，社會(huì)事實(shí)具有個(gè)人無(wú)法有的結(jié)構(gòu)決定性作用，強(qiáng)制地制約著社會(huì)中的個(gè)人及其行為。雖然涂爾干的觀點(diǎn)有很多的局限性，但不得不說(shuō)農(nóng)民工的行動(dòng)在很大程度上受到了制度結(jié)構(gòu)上的束縛。醫(yī)療、戶籍和企業(yè)等制度上的缺失嚴(yán)重地限制了農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)模式的選擇，并使其行動(dòng)的邏輯和原則出現(xiàn)了混亂。不參加醫(yī)療保險(xiǎn)或者是選擇退保的行為，就是制度結(jié)構(gòu)束縛下的結(jié)果，而這又會(huì)使農(nóng)民工承擔(dān)著更多的風(fēng)險(xiǎn)。

三 超越結(jié)構(gòu)與行動(dòng)的對(duì)立：“吉登斯”的出路

在制度的束縛下，農(nóng)民工參加選擇醫(yī)療保險(xiǎn)模式過(guò)程中存在著“涂爾干”的困境，結(jié)構(gòu)強(qiáng)制地制約和影響了農(nóng)民工的個(gè)人行動(dòng)，農(nóng)民工選擇醫(yī)療保險(xiǎn)模式的行動(dòng)邏輯出現(xiàn)了混亂和沖突。這種傳統(tǒng)的“行動(dòng)—結(jié)構(gòu)”的對(duì)立關(guān)系，一直是學(xué)界中討論的話題，如何超越這種對(duì)立局面，使得農(nóng)民工能夠按照自己的意愿合理地選擇和參加醫(yī)療保險(xiǎn)，這是一個(gè)迫切而巨大的任務(wù)，也許我們可以從吉登斯的“結(jié)構(gòu)化理論”找到一條出路。

吉登斯認(rèn)為，個(gè)人行動(dòng)與社會(huì)結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并不是簡(jiǎn)單的決定和被決定關(guān)系，兩者是相互作用的。他提出“結(jié)構(gòu)化理論”，以此來(lái)彌補(bǔ)社會(huì)學(xué)理論中行動(dòng)與結(jié)構(gòu)的這種長(zhǎng)期對(duì)立關(guān)系。他把結(jié)構(gòu)定義為一種資源和規(guī)則，這種結(jié)構(gòu)會(huì)對(duì)行動(dòng)具有制約性，但同時(shí)由行動(dòng)者經(jīng)過(guò)實(shí)踐再生產(chǎn)出來(lái)，“社會(huì)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)性特征對(duì)于它們反復(fù)組織起來(lái)的實(shí)踐來(lái)說(shuō)，既是后者的中介，又是它的結(jié)果”。[2]就是說(shuō)，結(jié)構(gòu)具有二重性的特點(diǎn)：結(jié)構(gòu)在制約行動(dòng)的同時(shí)，也被行動(dòng)以非預(yù)期的方式再生產(chǎn)出來(lái)。在吉登斯看來(lái)，行動(dòng)和結(jié)構(gòu)是粘合在一起的：行動(dòng)與結(jié)構(gòu)不是彼此分離的孤立的，它們是同一枚硬幣的兩面，一切社會(huì)行動(dòng)皆包含有結(jié)構(gòu)，而一切結(jié)構(gòu)皆有社會(huì)行動(dòng)涉入。這種對(duì)行動(dòng)和結(jié)構(gòu)的關(guān)系的闡釋?zhuān)谀撤N程度上彌補(bǔ)了以結(jié)構(gòu)決定或個(gè)人決定的傳統(tǒng)理論上的缺陷。

按照吉登斯的“結(jié)構(gòu)化理論”，農(nóng)民工參加和選擇醫(yī)療保險(xiǎn)的行動(dòng)與制度結(jié)構(gòu)之間并不應(yīng)該是一種單向決定的關(guān)系，而是相互影響和相互作用的，就如圖3所示。戶籍制度、企業(yè)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度三者影響了農(nóng)民工參與醫(yī)療保險(xiǎn)的行動(dòng)，但這種影響并不是單純起著制約和束縛的作用，而是要求制度能為農(nóng)民工提供一些必要的資源和保證，促使其能積極地參與醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，在這種制度結(jié)構(gòu)下，農(nóng)民工能夠根據(jù)不同的情境狀況合理地調(diào)整自己的策略和行動(dòng)，在滿足自身利益的同時(shí)也能夠構(gòu)建和完善各種制度體系。事實(shí)上，農(nóng)民工的流動(dòng)性和暫時(shí)性特征使得現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)制度無(wú)法真正滿足到農(nóng)民工的需求，而戶籍制度的限制直接將農(nóng)民工排除在醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外。在戶籍制度不能改變的情況下，政府和企業(yè)兩個(gè)主體應(yīng)該積極地采取各種措施，為農(nóng)民工能夠參加醫(yī)療保險(xiǎn)提供一些機(jī)會(huì)和保障。國(guó)家政策文件的出臺(tái)以及各種農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，就表明了我們正朝這一方向積極努力地探索著。但我們也看到，這些醫(yī)療保險(xiǎn)模式也具有很多的局限性，無(wú)法滿足農(nóng)民工的各種需求。它們各自獨(dú)立運(yùn)行，相互之間存在著嚴(yán)重的脫節(jié)，沒(méi)有能夠很好地銜接起來(lái)并形成一套完整的體系。

圖3 農(nóng)民工參與醫(yī)療保險(xiǎn)行動(dòng)與各種制度之間的相互作用

四 總結(jié)

城市農(nóng)民工群體是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期的一支新型勞動(dòng)大軍，它為城市的工業(yè)化和我國(guó)的現(xiàn)代化作出了巨大的貢獻(xiàn)，但是，它同時(shí)也是我國(guó)經(jīng)濟(jì)體制改革和戶籍制度變革兩者不協(xié)調(diào)下的特殊產(chǎn)物。結(jié)果，作為城鄉(xiāng)流動(dòng)群體，農(nóng)民工身上表現(xiàn)出了兩種矛盾的身份——“農(nóng)民”的戶籍身份和“工人”的職業(yè)身份，而這種矛盾的雙重身份致使農(nóng)民工的行動(dòng)邏輯和行動(dòng)特征既不同于農(nóng)村居民，也不同于城市居民。在醫(yī)療保險(xiǎn)模式選擇上，農(nóng)民工在無(wú)制度約束和有制度約束兩種狀況下表現(xiàn)出了完全不同的行動(dòng)邏輯，而在后一種情況下他們又面臨著一系列的困境和風(fēng)險(xiǎn)。戶籍、企業(yè)和醫(yī)療保險(xiǎn)三種制度結(jié)構(gòu)使得農(nóng)民工的行動(dòng)出現(xiàn)了邏輯上的混亂，這也就意味著他們?cè)凇耙庠浮焙汀靶袆?dòng)”之間發(fā)生了沖突：農(nóng)民工想要參加醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于經(jīng)濟(jì)上的原因，他們最終不參加或者選擇退保，這就導(dǎo)致了社會(huì)的非理性。

一些城市正在積極地進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)改革，并建立了相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，但這卻并沒(méi)有提高農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性。這些醫(yī)療保險(xiǎn)模式覆蓋面小、銜接性差等缺點(diǎn)是其中原因之一，而醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施過(guò)程的偏離、企業(yè)單位的無(wú)作為同樣也阻礙了農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)會(huì)。這也說(shuō)明了這樣一個(gè)事實(shí)，即農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建立和完善并不是政府單方面的行為，這也需要企業(yè)等社會(huì)各方面的共同合作。而且，為符合農(nóng)民工的需求，醫(yī)療保險(xiǎn)體系必須要體現(xiàn)出靈活性和系統(tǒng)性，這方面我們還有很多的路要走。

[1]迪爾凱姆.社會(huì)學(xué)方法的準(zhǔn)則[M].商務(wù)印書(shū)館，2009:34.

[2]安東尼·吉登斯.社會(huì)的構(gòu)成[M].李康，李猛,譯.北京：三聯(lián)書(shū)店，1988:89.

[3]文軍，黃銳.超越結(jié)構(gòu)與行動(dòng)：論農(nóng)民市民化的困境及其出路——以上海郊區(qū)的調(diào)查為例[J].吉林大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào)，2011(2).

[4]劉軍偉.基于理性選擇理論的農(nóng)民工參加新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)制度影響因素研究[J].浙江社會(huì)科學(xué)，2011(4).

[5]龔文海.農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)：模式比較與制度創(chuàng)新——基于11個(gè)城市的政策考察[J].人口研究,2009(4).

[6]趙大海.我國(guó)城市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展方向與路徑選擇[J].學(xué)術(shù)交流，2010(2):200.