張豐剛，楊秀麗，胡耀中

（河南省平輿縣人民醫(yī)院，河南 駐馬店 463400）

抗菌藥物是我院使用最多的一類藥物，大部分用于圍術期預防用藥，尤以婦產(chǎn)科手術為多。婦產(chǎn)科手術多為Ⅱ類切口手術，術前準備不充分可能引起感染，合理使用抗菌藥物有利于減少術后感染。為落實《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，提高抗菌藥物的合理使用水平，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生，保障醫(yī)療安全，現(xiàn)對我院婦產(chǎn)科圍術期抗菌藥物使用情況進行調(diào)查和分析，報道如下。

1 資料與方法

抽查我院婦產(chǎn)科2012年1月至3月收治的手術歸檔病歷264例，其中剖宮產(chǎn)131例，腹式子宮全切術51例，順產(chǎn)會陰側(cè)切術36例，藥物流（引）產(chǎn)24例，輸卵管妊娠切除術11例，附件囊腫剔除術9例，陰式子宮全切術2例；患者年齡19～65歲，平均34．3歲。所有病例均有手術適應證，切口愈合級別均為甲級，手術后無并發(fā)癥及感染情況發(fā)生。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》(以下簡稱《指導原則》)，婦產(chǎn)科手術需預防使用抗菌藥物；預防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h。在術前0．5～2 h內(nèi)給藥，或在麻醉開始時給藥；如果手術時間超過3 h，或失血量超過1 500 mL，可手術中給予第2劑。參照衛(wèi)生部辦公廳《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(以下簡稱《通知》)的規(guī)定選擇抗菌藥物，剖宮產(chǎn)選擇第1代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥），婦科手術選擇第1代、第2代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟，涉及陰道時可加用甲硝唑。

2 結(jié)果

2．1 患者基本情況

此次收集的病例均為婦產(chǎn)科手術患者，手術時間1～3 h，術后出血在1 500 mL以內(nèi)，術前均無全身感染性疾病，無嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，無糖尿病、腫瘤等免疫缺陷性疾病。住院時間1～14 d。

2．2 抗菌藥物使用種類和使用率

在收集的264份病歷中均使用了抗菌藥物，包括7類13個品種。以硝咪唑類和第1代頭孢菌素使用最多，其中奧硝唑、頭孢唑林是首選。前10位抗菌藥物使用頻次及構成比見表1。

表1 前10位抗菌藥物使用頻次及構成比

2．3 抗菌藥物聯(lián)合使用情況

收集的婦產(chǎn)科手術病例中，單聯(lián)使用抗菌藥物63例，占所有使用抗菌藥物病例的 23．86%；二聯(lián)使用抗菌藥物 199例，占75．38%；三聯(lián)使用抗菌藥物2例，占0．76%。其中頭孢唑林＋奧硝唑使用比例最高，其次是頭孢哌酮＋奧硝唑、頭孢曲松＋奧硝唑。

2．4 抗菌藥物的用法用量

給藥方式以靜脈滴注為主，僅有2例藥物引（流）產(chǎn)口服抗菌藥物。溶劑以0．9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液為主，大部分病例用量為100 mL，個別病例為250 mL。藥品用量均在說明書規(guī)定的范圍內(nèi)。

2．5 抗菌藥物的使用時機和療程

根據(jù)抗菌藥物使用的先后順序，用藥時機分為術前0．5～2 h、術前2 h前、術后及剖宮產(chǎn)手術的結(jié)扎臍帶后用藥。在264例患者中，剖宮產(chǎn)手術共131例，其中結(jié)扎臍帶后用藥84例，術前0．5～2 h用藥6例，術前 2 h前用藥 8例，術后用藥 33例。其他手術共133例，其中術前0．5～2 h用藥36例，術前 2 h前用藥52例，術后用藥45例。所有手術中，使用時間最長的為9 d，最短的使用1次，平均5．5 d，其中僅使用1次的21例，24 h內(nèi)停藥的37例，48 h內(nèi)停藥的46例，超過48 h的160例。在131例剖宮產(chǎn)中，使用抗菌藥物的平均天數(shù)為3．6 d，使用時間最長的為5 d。51例腹式子宮全切術使用抗菌藥物的平均天數(shù)為6．0 d，使用時間最長的為9 d。36例順產(chǎn)會陰側(cè)切使用抗菌藥的平均天數(shù)為1．5 d，使用時間最長的為 3 d。

3 討論

婦產(chǎn)科手術多為Ⅱ類切口手術，常見病原菌有革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、B族鏈球菌、厭氧菌，應該使用抗菌藥物預防感染[1]。在本研究收集的病例中，大部分病例選用的抗菌藥物基本合理，但在奧硝唑的選用上存在選藥級別高、無用藥指征的現(xiàn)象。按照《通知》要求，只有在涉及陰道時，才可聯(lián)用甲硝唑。剖宮產(chǎn)未涉及陰道，使用1種第1代頭孢菌素即可。其他婦產(chǎn)科手術在涉及陰道時，可聯(lián)用甲硝唑，不能選用第3代硝咪唑類抗菌藥物奧硝唑。10例選擇了青霉素類抗菌藥物阿洛西林，其抗菌譜窄，不宜用于圍術期預防用藥，不符合手術部位感染，宜選擇相對廣譜、效果肯定(殺菌劑而非抑菌劑)、安全及價格相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素最符合這些條件[2]。5例選擇了阿米卡星，5例選擇了依替米星。這2種藥物為氨基苷類抗菌藥物，因嚴重的不良反應，不宜用于預防用藥。4例使用了喹諾酮類抗菌藥物左氧氟沙星，《通知》明確規(guī)定，除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的圍術期預防用藥。

抗菌藥物的用法用量基本合理，但有個別病例溶劑用量過大，使滴注時間延長，不能在切口暴露初期達到有效血藥濃度。如頭孢唑林、頭孢哌酮使用250 mL的5%葡萄糖注射液為溶劑，宜使用100 mL溶劑，在0．5 h內(nèi)滴注完畢為宜。藥物流（引）產(chǎn)為宮內(nèi)小手術，在沒有宮內(nèi)感染等高危因素情況下，可不用抗菌藥物，如必須使用時，口服即可，而大部分病例選擇了靜脈滴注。

用藥時間是預防感染成功的關鍵，應在切開皮膚前0．5 h或在麻醉誘導時開始給藥，以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達有效濃度[3]。手術切口感染率與預防用藥的時間密切相關，給藥時間離手術開始的時間越長，術后切口感染的發(fā)生率越高[2]。33例在術后使用，用藥時機不當，不能達到預防感染的目的。一般應短程使用，擇期手術結(jié)束后不必再用。連續(xù)用藥多日甚至用到拆線是不必要的，并不能進一步降低手術部位感染的發(fā)生率[4]。預防感染不能完全依賴抗菌藥物，而應綜合評估患者發(fā)生手術部位感染的危險因素，從各個環(huán)節(jié)著手做好防控工作。如正確準備手術部位皮膚，避免使用刀片刮除毛發(fā)，嚴格掌握手衛(wèi)生規(guī)范，沖洗用37℃的0．9%氯化鈉注射液，盡早拔除引流管等。

綜上所述，建議婦產(chǎn)科嚴格按照《指導原則》和《通知》的要求，合理使用抗菌藥物，規(guī)范臨床用藥方案，嚴控抗菌藥物使用率和強度，醫(yī)院管理部門應采取有效的干預措施，按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的規(guī)定，建立長效機制，提高抗菌藥物的合理應用水平。

[1]凌艷姣．婦產(chǎn)科圍手術期抗菌藥物預防性應用分析[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21(1):125．

[2]中華醫(yī)學會外科學分會．抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南[M]．2006：9．

[3]孫淑娟，襲 燕 ．抗菌藥物治療學[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：324．

[4]李 湘，張婷婷．某院外科2種Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的調(diào)查分析[J]．今日藥學，2012，21(4):245-247．