陳 敏，黃 敏，趙 東

（四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院，四川 綿陽(yáng) 621000）

麻醉藥品是指連續(xù)使用后易產(chǎn)生身體依賴性、能成癮癖的藥品，屬于國(guó)家特殊管理的藥品，主要起中樞麻醉鎮(zhèn)痛作用，其特殊性表現(xiàn)在麻醉藥品具有的兩重性：一方面麻醉藥品在緩解創(chuàng)傷、手術(shù)和晚期癌癥疼痛方面中具有不可替代的地位；另一方面若使用不合理易產(chǎn)生依賴性，甚至出現(xiàn)濫用現(xiàn)象，若管理不當(dāng)流入非法渠道成為毒品，則會(huì)對(duì)社會(huì)造成嚴(yán)重危害。為此，國(guó)家出臺(tái)了一系列的法律和法規(guī)，嚴(yán)格管控麻醉藥品的使用。筆者對(duì)2012年3至4月我院住院患者的麻醉藥品處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)用藥的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

資料來源于我院2012年3至4月住院藥房麻醉藥品處方，共計(jì)5 022張。記錄處方中患者姓名、性別、年齡、科別、臨床診斷，統(tǒng)計(jì)藥品的名稱、規(guī)格、劑量、用法用量、用藥天數(shù)以及不合理處方等內(nèi)容，非癌痛處方以世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦限定日劑量（DDD）、藥物的用藥頻度（DDDs）和藥物利用指數(shù)（DUI）為指標(biāo)。采用《中國(guó)藥典臨床用藥須知》（2010年版）、《新編藥物學(xué)》（第17版）以及麻醉藥品說明書中的常規(guī)劑量作為該藥的DDD值。用藥頻度（DDDs）＝藥品總用量／該藥DDD值，藥物利用指數(shù)（DUI）＝DDDs／實(shí)際用藥總天數(shù)（AUDs）；DDDs越大，說明該藥的使用頻率越高；DUI越接近1就表明藥物使用日劑量越合理，DUI大于1，說明醫(yī)生的日處方用量大于DDD，為不合理用藥；DUI小于1，則醫(yī)生的日處方用量小于DDD，為合理用藥。癌痛處方，每張?zhí)幏狡骄盟幪鞌?shù)＝AUDs／處方張數(shù)，根據(jù)《處方管理辦法》第二十五條規(guī)定，為住院患者開具的麻醉藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖? d常用量；該值大于1，說明開具的麻醉藥品數(shù)量超過了1 d劑量，違反了《處方管理辦法》的規(guī)定，為不合理處方；平均日劑量＝藥品用藥總量／AUDs。

2 結(jié)果與分析

2．1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2．1．1 一般情況

總共收集住院患者麻醉處方5 022張，其中男2 786張（55．48%），女 2 236 張（44．52%）。涉及麻醉藥品品種 9個(gè)，其中針劑6種，包括鹽酸嗎啡注射液、鹽酸布桂嗪注射液、鹽酸哌替啶注射液、枸櫞酸芬太尼注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液，注射用鹽酸瑞芬太尼；片劑1種，為鹽酸布桂嗪片；緩釋控釋制劑1種，為鹽酸嗎啡緩釋片；貼劑1種，為芬太尼透皮貼劑。

2．1．2 使用情況

處方品種分布：在5 022張麻醉處方中，處方數(shù)排名前3位的藥品分別為枸櫞酸舒芬太尼注射液、鹽酸布桂嗪注射液、鹽酸哌替啶注射液，見表1。

表1 麻醉藥品處方中各類藥品的分布情況

臨床分布：我院住院患者使用麻醉藥品主要用于復(fù)合麻醉，術(shù)后、急性疼痛以及癌性疼痛等。其中，用于手術(shù)鎮(zhèn)痛的麻醉藥處方數(shù)為1 918張，占總數(shù)的38．19%，使用頻率最高的藥物為枸櫞酸舒芬太尼注射液；用于術(shù)后鎮(zhèn)痛及急性疼痛，處方數(shù)為2 260張，占總數(shù)的45．00%，使用頻率最高的藥物為鹽酸布桂嗪注射液；用于癌性疼痛的處方數(shù)為844張，占總數(shù)的16．81%，使用頻率最高的仍為鹽酸布桂嗪注射液。見表2。

表2 麻醉藥品處方臨床使用情況分布（張）

癌性疼痛患者使用情況：癌性疼痛處方共844張，涉及麻醉藥品品種共7種，使用頻率居前3位的分別是鹽酸布桂嗪注射液、鹽酸哌替啶注射液和嗎啡注射液。除芬太尼注射液和布桂嗪片外，其他藥品每張?zhí)幏狡骄盟幪鞌?shù)均超過1 d，屬不合理用藥。平均日劑量中嗎啡緩釋片、布桂嗪片和芬太尼貼劑日劑量較大，但根據(jù)WHO《癌癥三階梯止痛治療原則》，用藥劑量應(yīng)個(gè)體化，即能使疼痛得到緩解而不良反應(yīng)不顯著的劑量就是合適的劑量，而不受極量的限制，因此給藥劑量較大也屬合理用藥。見表3。

表3 癌痛患者麻醉藥品使用情況

非癌性疼痛患者使用情況：非癌性疼痛患者用藥總處方為4 178張，涉及麻醉藥品品種共7種，排名前3位的是：枸櫞酸舒芬太尼注射液、鹽酸布桂嗪注射液和鹽酸哌替啶注射液，且所有藥品的DUI均不大于1，用藥合理。見表4。

表4 非癌痛患者麻醉藥品使用情況

2．1．3 不合格處方情況

在5 022張麻醉處方中，不合格處方數(shù)共計(jì)752張（14．97%），主要包括不規(guī)范處方、無適應(yīng)證或臨床診斷不確切、用法用量錯(cuò)誤和給藥途徑錯(cuò)誤等。其中不規(guī)范處方最多，達(dá)534張，占總不合格處方數(shù)的71．01%。在不規(guī)范處方中，又以枸櫞酸舒芬太尼注射液處方中出現(xiàn)此類問題的處方數(shù)最多，共計(jì)222張，占總不規(guī)范處方數(shù)的41．57%。見表5。

表5 不合格處方情況（張）

2．2 分析

2．2．1 麻醉藥品應(yīng)用情況

芬太尼類是強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效力是嗎啡的幾十倍，起效快、持續(xù)時(shí)間短、鎮(zhèn)痛劑量對(duì)呼吸抑制作用較輕、成癮性較弱。我院芬太尼類針劑主要包括枸櫞酸舒芬太尼注射液、注射用瑞芬太尼和枸櫞酸芬太尼注射液，臨床主要用于全身麻醉、復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥、全身麻醉手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥以及各種劇痛。由表1至表3可知，在手術(shù)鎮(zhèn)痛中舒芬太尼的處方數(shù)最多，使用頻率最高，其次為瑞芬太尼，然后是芬太尼，且DUI小于1，使用合理。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其親脂性約為芬太尼的2倍，更易通過血腦屏障；與血漿蛋白結(jié)合率較芬太尼高，同時(shí)也是一種特異性μ－阿片受體激動(dòng)劑，對(duì)μ－受體的親合力比芬太尼強(qiáng)7～10倍，是目前用于人體最強(qiáng)效的芬太尼類鎮(zhèn)痛藥[1]，且起效快、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)；其次，本品有良好的心血管穩(wěn)定性，無溶血、組胺釋放及免疫抑制等不良反應(yīng)，且本品的安全范圍較廣，安全指數(shù)約為芬太尼的100倍，是復(fù)合麻醉的理想用藥，所以該藥在我院手術(shù)中使用較多。芬太尼的透皮貼劑是芬太尼的新劑型，與鹽酸嗎啡緩釋片相比，其鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)72 h，而胃腸道反應(yīng)與便秘的發(fā)生率較低，是嗎啡口服制劑良好的替代品[2]，也為腫瘤患者鎮(zhèn)痛提供了無創(chuàng)給藥的另一途徑。但由于其價(jià)格較貴，用量較少。

由表1可知，鹽酸布桂嗪注射液的處方數(shù)和使用頻率僅次于枸櫞酸舒芬太尼注射液。該藥原屬第一類精神藥品，于2005年國(guó)家將其列入麻醉藥品管理。該藥為中等強(qiáng)度的速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果約為嗎啡的1／3，但成癮性較嗎啡小。因此，在臨床上使用廣泛，主要用于術(shù)后、急性疼痛及癌性疼痛（屬于二階梯鎮(zhèn)痛藥），且用量位居第一。DUI小于1，使用也基本合理。

鹽酸哌替啶注射液的處方數(shù)位居第3，在急性疼痛和癌性疼痛的使用量上僅次于鹽酸布桂嗪注射液，居第2。該藥具有起效迅速、價(jià)格便宜，呼吸抑制作用較嗎啡輕，且很少引起膽管痙攣的優(yōu)點(diǎn)，是醫(yī)生習(xí)慣選用的常用止痛藥。但哌替啶的戒斷癥狀發(fā)展較快，其在體內(nèi)的代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的血漿半衰期長(zhǎng)、中樞神經(jīng)毒性大，因此長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用易發(fā)生體內(nèi)積蓄，導(dǎo)致出現(xiàn)神經(jīng)中毒癥狀及發(fā)生藥物依賴性。該藥皮下或肌肉注射均可引起局部發(fā)炎和軟組織硬化，反復(fù)使用可造成肌肉組織重度纖維化[3]，WHO已明確提出哌替啶不適于中、重度慢性疼痛的治療，所以鹽酸哌替啶注射液用于癌癥止痛，屬于不合理用藥。

嗎啡作為強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥用于緩解重度疼痛，具有毒副作用小、維持時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，WHO將其作為緩解重度疼痛的首選藥，認(rèn)為一個(gè)國(guó)家嗎啡的消耗量是評(píng)價(jià)該國(guó)對(duì)癌痛改善情況的一個(gè)主要標(biāo)志[4]。嗎啡制劑包括嗎啡注射液和嗎啡緩釋片，從表2可知，嗎啡制劑的使用量在癌痛處方中占36．26%，居第2位。嗎啡注射液因起效快在急性疼痛和癌性疼痛中都有較多的應(yīng)用，并且對(duì)急性心肌梗死引起的劇烈疼痛，鎮(zhèn)痛的同時(shí)還可減輕患者心臟負(fù)擔(dān)和焦慮情緒，使患者處于安靜狀態(tài)，因此，臨床也較多地應(yīng)用于心源性哮喘和心絞痛。而嗎啡緩釋片因達(dá)峰時(shí)間較長(zhǎng)，口服后一般需要2～3 h，因此不宜用于急性疼痛。根據(jù)WHO《癌癥三階梯止痛治療原則》，癌性疼痛藥物治療應(yīng)首選無創(chuàng)途徑給藥。嗎啡緩釋片釋藥曲線平穩(wěn)，峰谷比值低，且嗎啡緩釋片的給藥方式患者也易于接受，因此，對(duì)于中重度癌性疼痛患者，長(zhǎng)期口服嗎啡是公認(rèn)的治療癌痛的最佳方法[5]。但嗎啡緩釋片的價(jià)格較貴，是同等劑量嗎啡注射液價(jià)格的2倍，因此，對(duì)于需長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)痛藥的癌性疼痛患者，是一筆較大的開支。

2．2．2 不合格處方分析

不規(guī)范處方：有缺項(xiàng)，如患者所屬科室未寫、處方日期缺項(xiàng)及患者身份證號(hào)未寫，代辦人來領(lǐng)取麻醉藥品時(shí)也未寫明代辦人姓名及身份證號(hào)或胡亂編寫身份證等；臨床診斷書寫不清、不全或不確切；藥品名稱書寫不全或書寫錯(cuò)誤，如鹽酸布桂嗪注射液寫為布桂嗪注射液或布桂嗪針等；藥品用量超過藥品說明書上最大用量，而處方醫(yī)生未雙簽名確認(rèn)；處方的開具的藥品數(shù)量超過1 d劑量；藥品選擇與臨床診斷不相符合；不寫明藥品劑型或以符號(hào)代替，如以＃代替片、粒等；藥品規(guī)格書寫錯(cuò)誤或漏寫；處方修改未簽名并注明修改日期；具有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽名與留樣出入較大或由無麻醉藥品處方權(quán)的醫(yī)師開好處方后，沒有麻醉處方醫(yī)師簽字確認(rèn)。麻醉科的處方因處方量較大，因此，在處方書寫上潦草、缺項(xiàng)較多，在不規(guī)范處方中所占比例較大。

不適宜處方：1）遴選的藥品不適宜，如WHO明確提出哌替啶不適于中、重度慢性疼痛的治療，但哌替啶注射液在癌痛處方中占到22．27%，位居第2，屬于選藥不適宜，應(yīng)引起重視。2）給藥途徑錯(cuò)誤，如嗎啡注射液有部分處方用法寫為“im”。3）用法用量錯(cuò)誤，在癌痛處方中發(fā)現(xiàn)部分品種存在隨意增加給藥次數(shù)的情況。如3例晚期癌癥患者使用哌替啶注射液的處方。哌替啶注射液的給藥間隔時(shí)間應(yīng)為4～6 h，但處方中給藥間隔時(shí)間均不足4 h，且在持續(xù)多日的給藥中，未調(diào)整劑量未按時(shí)用藥。根據(jù)WHO《癌癥三階梯止痛治療原則》，使用鎮(zhèn)痛藥應(yīng)有規(guī)律按規(guī)定間隔時(shí)間給藥，而不是等患者要求時(shí)才給予，這樣才能保證疼痛連續(xù)緩解。使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)應(yīng)根據(jù)滴定方案確定給藥劑量。首先應(yīng)估計(jì)能控制患者疼痛的劑量，作為初始劑量，若疼痛無緩解或緩解不理想，應(yīng)于兩次用藥之間給予補(bǔ)救量，通常為首次劑量的25%～50%。次日劑量＝前日劑量＋前日補(bǔ)救量，仍按規(guī)定間隔時(shí)間給藥，依法逐日調(diào)整，直到疼痛消失或降到2級(jí)以下。其次，鹽酸哌替啶注射液的鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的1／10～1／8，對(duì)晚期癌痛患者不能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。

3 討論

通過對(duì)2012年3至4月我院住院患者麻醉藥品處方的統(tǒng)計(jì)和分析得出，我院住院部麻醉藥品使用基本合理，但仍存在一些問題，特別是對(duì)于中晚期癌性疼痛在藥物的選擇、給藥劑量、給藥間隔時(shí)間等方面問題較為突出，同時(shí)在麻醉藥品處方的開具和書寫上也有諸多問題亟待解決和規(guī)范。因此，無論是醫(yī)生還是藥師都應(yīng)加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品相關(guān)法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)，積極推行WHO提出的《癌癥三階梯止痛治療原則》，遵循首選無創(chuàng)途徑、按時(shí)足量、個(gè)體化給藥和按階梯用藥的原則，部分醫(yī)生應(yīng)改變將哌替啶作為癌痛患者鎮(zhèn)痛首選藥的傳統(tǒng)用藥習(xí)慣和觀念。同時(shí)，藥師要加強(qiáng)審方，加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品合理使用的宣教工作，使麻醉藥品的使用更加趨于合理、安全、有效、經(jīng)濟(jì)，最大限度地減少患者的疼痛，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

[1]金昔陸，池志強(qiáng)．μ阿片受體激動(dòng)劑舒芬太尼的藥理作用和應(yīng)用[J]．中國(guó)現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué)，1999，16（1）：1 －5．

[2]葛憲芝，周復(fù)亮．我院麻醉藥品利用研究及分析[J]．中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9（1）：14 －15．

[3]于民生．我院住院患者麻醉藥品應(yīng)用分析[J]．中外健康文摘，2010，7（11）：331．

[4]孫 燕，顧慰萍．癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則[M]．第2版．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002：1．

[5]高立士．對(duì)麻醉藥品使用和監(jiān)管工作的調(diào)查研究[J]．中國(guó)藥業(yè)，2006，15（2）：8．