姚勇志

（廣西桂東衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院，廣西 梧州 542800）

近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的廣泛使用，侵入性檢查和操作的增多，革蘭陰性菌已成為醫(yī)院感染的主要致病菌[1]。流行病學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，革蘭陰性菌耐藥性具有明顯的地域特征，不同地區(qū)具有不同的經(jīng)濟(jì)水平，用藥也不盡相同[2－3]。為了解和掌握我院革蘭陰性菌的分布變遷和耐藥趨勢(shì)，為臨床抗感染控制和治療提供依據(jù)，現(xiàn)將我院2009年至2012年分離的革蘭陰性菌及耐藥性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以控制醫(yī)院感染和指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1．1 菌株來(lái)源

選擇2009年至2012年我院各類臨床標(biāo)本中分離的革蘭陰性菌4 861株，剔除同一患者相同部位的重復(fù)菌株。臨床標(biāo)本主要來(lái)自于痰液（51．8% ）、尿液（20．9% ）、分泌物（9．2% ）及血液（8．7%）等。采用銅綠假單胞菌（ATCC 27853），大腸埃希菌（ATCC 25922）作為質(zhì)控菌株，均由衛(wèi)生部藥品生物鑒定所提供。

1．2 菌株鑒定及藥物敏感性試驗(yàn)

細(xì)菌培養(yǎng)、分離、鑒定均按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行[4]。采用VITEK－2型全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行細(xì)菌鑒定、藥物敏感性分析及超廣譜β－內(nèi)酰胺酶（ESBLs）檢測(cè)。小部分抗菌藥物采取藥敏紙片法，按操作規(guī)程對(duì)細(xì)菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)解釋結(jié)果[5]。

1．3 ESBLs檢測(cè)

參照CLSI推薦的雙紙片增效試驗(yàn)進(jìn)行確認(rèn)[6]。具體方法為0．5麥?zhǔn)蠞舛鹊拇龣z菌液涂于MH瓊脂平板，在MH培養(yǎng)基上分別貼頭孢曲松克拉維酸、頭孢噻肟克拉維酸、頭孢他啶克拉維酸紙片，35℃培養(yǎng)箱中過(guò)夜培養(yǎng)，量取抑菌環(huán)直徑，與單紙片平皿對(duì)照，若加克拉維酸紙片較未加克拉維酸紙片抑菌環(huán)直徑大于5 mm，則說(shuō)明該菌ESBLs陽(yáng)性。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

細(xì)菌耐藥性分析采用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)中心推薦的WHONET 5．4軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2．1 革蘭陰性菌構(gòu)成

2009年至2012年我院各類臨床標(biāo)本中共分離出4 861株革蘭陰性菌，其中大腸埃希菌1 433株（29．48%），肺炎克雷伯菌1 062株（21．85%），鮑曼不動(dòng)桿菌 931株（19．15%），銅綠假單胞菌 825株（17．00%），陰溝腸桿菌 272株（5．60%），嗜麥芽窄食單胞菌 146 株（3．00% ），其他革蘭陰性菌 192 株（3．90% ）。具體見(jiàn)表 1。4年間大腸埃希菌 ESBLs檢出率分別為 42．22%（141／334），47．35%（134 ／283），53．05%（209 ／394），58．06%（245 ／422），4年平均檢出率50．17%，肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率分別是 27．03%（60 ／222），33．94%（74 ／218），34．86%（99 ／284），37．28%（126 ／338），4 年平均檢出率 33．28%。

表1 各年度革蘭陰性菌的檢出情況[株（%）]

2．2 主要腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷情況

大腸埃希菌：2009年至2012年本院送檢的臨床標(biāo)本中共分離出1 433株大腸埃希菌，其對(duì)美亞胺培南和羅培南的耐藥性最低。青霉素類的氨芐西林對(duì)大腸埃希菌活性很差，敏感性僅為10%左右。近4年環(huán)丙沙星、哌拉西林、慶大霉素、頭孢吡肟、頭孢呋辛對(duì)大腸埃希菌的抗菌活性較低，平均耐藥率均在70%以上。哌拉西林他唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦對(duì)大腸埃希菌仍保持較高的敏感率，平均耐藥率低于10%。氨曲南及左氧氟沙星等藥物的耐藥率逐漸增強(qiáng)。見(jiàn)表2。

肺炎克雷伯菌：2009年至2012年對(duì)肺炎克雷伯菌保持較高的抗菌活性的是美羅培南和亞胺培南等碳青霉烯類、頭孢哌酮舒巴坦和環(huán)丙沙星，其中肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率最低，分別為 3．6% 和 4．1% ，46% 和 4．6% ，4．6% 和 4．9% ，5．6%和6．5%。2009年肺炎克雷伯菌對(duì)藥物的耐藥率順序?yàn)榘逼S西林＞頭孢哌酮＞頭孢噻肟＞哌拉西林；2010年耐藥率率順序?yàn)榘逼S西林＞頭孢噻肟＞頭孢哌酮＞頭孢呋辛；2011年耐藥率順序?yàn)榘逼S西林＞頭孢哌酮＞頭孢噻肟＞慶大霉素；2012年耐藥率順序?yàn)榘逼S西林＞頭孢哌酮＞頭孢噻肟＞頭孢呋辛。見(jiàn)表2。

表2 我院分離出的主要腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率（%）

陰溝腸桿菌：2009年本院分離的陰溝腸桿菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的敏感率均為100%。對(duì)頭孢吡肟、頭孢哌酮和哌拉西林他唑巴坦的敏感率較高，在90%以上。對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氨曲南與氨芐西林的敏感率較低，且呈現(xiàn)逐漸降低的趨勢(shì)。經(jīng)藥物敏感性檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，陰溝腸桿菌對(duì)頭孢呋辛和氨芐西林舒巴坦的耐藥率最高，平均耐藥率在85%以上。見(jiàn)表2。

2．3 主要非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷情況

鮑曼不動(dòng)桿菌：藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮舒巴坦的敏感率最高，均大于90%，對(duì)美羅培南和亞胺培南的耐藥率較低，但耐藥率也呈逐年上升的趨勢(shì)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨曲南和哌拉西林他唑巴坦保持較高的耐藥率，分別由2009年的82．1%和78．0%上升到2012年的86．1%和87．9%。近4年頭孢他啶、哌拉西林、環(huán)丙沙星對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的抗菌活性較低，平均耐藥率在70%以上。見(jiàn)表3。

表3 我院分離出的主要非發(fā)酵菌對(duì)常見(jiàn)抗菌藥物的耐藥率（%）

銅綠假單胞菌：2009年至2012年本院送檢的臨床標(biāo)本中共分離出825株銅綠假單胞菌，其對(duì)頭孢哌酮／舒巴坦的敏感率最高，在80%以上，其次對(duì)亞胺培南、美洛培南、左氧氟沙星的敏感率為60% ～80%。見(jiàn)表3。

3 討論

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，革蘭陰性菌是引起醫(yī)院獲得性感染的主要病原菌，其感染率呈上升趨勢(shì)[7]。本研究結(jié)果顯示，我院2009年至2012年分離的主要革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌檢出率最高，其他依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌，與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道結(jié)果基本一致[8－9]。

大腸埃希菌是醫(yī)院感染的最重要的條件致病菌之一，為我院病房分離率最高的革蘭陰性菌，提示該菌在醫(yī)院病房革蘭陰性菌感染的比重較大。耐藥性分析顯示，大腸埃希菌對(duì)美羅培南、亞胺培南的敏感性最高，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦的敏感率大于90%以上，而對(duì)β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物有較高的耐藥性，通過(guò)檢測(cè)ESBLs發(fā)現(xiàn)，我院分離出的大腸埃希菌ESBLs的平均檢出率為50．17%。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌耐藥機(jī)制可能與其產(chǎn)生AmpC β－內(nèi)酰胺酶有關(guān)，該酶可以水解大部分的頭孢菌素類抗菌藥物，且能抵抗克拉維酸的抑制作用[9]。

由表2可知，我院分離的肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類、環(huán)丙沙星和頭孢哌酮舒巴坦和有較好的敏感性，且4年來(lái)的敏感率變化不明顯，可依臨床經(jīng)驗(yàn)用藥。但需引起注意的是，該菌對(duì)氨芐西林、頭孢哌酮等藥物的耐藥率較高，該菌的耐藥菌株主要是產(chǎn)生了 ESBLs，2009年至 2012年 ESBLs陽(yáng)性的平均檢出率為33．8%。有報(bào)道指出[10]，ESBLs的發(fā)生還與應(yīng)用第3代頭孢菌素、激素和醫(yī)院感染有關(guān)。因此，為預(yù)防和減少ESBLs菌醫(yī)院感染，除合理應(yīng)用抗菌藥物和激素外，還應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理。陰溝腸桿菌為條件致病菌，藥物敏感性分析結(jié)果顯示，我院該菌在2009年、2011年和2012年對(duì)亞胺培南的敏感率均為100%，對(duì)頭孢呋辛和氨芐西林舒巴坦等藥物高度耐藥。研究發(fā)現(xiàn)，這些耐藥菌株的出現(xiàn)可能主要與其產(chǎn)生AmpC酶相關(guān)[10]。

與主要腸桿菌科細(xì)菌比較，非發(fā)酵菌中鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南與美羅培南的耐藥率較高。對(duì)青霉素類（如氨芐西林）及頭孢菌素的耐藥率達(dá)45%以上，對(duì)喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星）的耐藥率也較高，可能與上述抗菌藥物廣泛及不合理使用有關(guān)。藥物敏感性檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌和銅綠假單胞菌對(duì)β－內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑（如頭孢哌酮舒巴坦）的敏感性較好，因此，可以通過(guò)合理使用該類藥物進(jìn)行治療。

革蘭陰性桿菌為我院病房的重要病原菌之一，藥物敏感性結(jié)果顯示，我院分離的多數(shù)革蘭陰性菌有了多藥耐藥性。及時(shí)掌握醫(yī)院革蘭陰性菌的分布特點(diǎn)，加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌耐藥性變遷的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，對(duì)于指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理選用抗菌藥物、制訂有效治療方案和控制院內(nèi)感染具有十分重要的意義。

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