梁 云， 艾爾肯·阿木冬， 黃衛(wèi)民， 沙吾提江·卡斯木， 李 磊

(新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院脊柱外科， 烏魯木齊 830002)

腰椎滑脫是指因椎體間骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體表面部分或全部的滑移[1]。腰椎滑脫癥患者大多以腰痛、腿痛癥狀就診。雖然腰椎滑脫癥的自然病程表明，大多數(shù)患者的癥狀不會隨時間變化而加重，很少發(fā)生神經(jīng)功能惡化，治療首選非手術治療。但非手術治療不能改變解剖異常及自然病程，其目的只是減輕患者的疼痛，防止疼痛反復發(fā)作，恢復功能及改善生活質量。因此目前對腰椎滑脫癥患者經(jīng)長期保守治療無效而影響工作生活時，多采用手術治療，手術去除神經(jīng)壓迫后癥狀即可緩解，且早期即可獲得滿意的療效。有學者認為減壓同時行復位融合內(nèi)固定可以獲得更好的長期療效[2-4]。手術中是否需要復位植骨融合內(nèi)固定至今沒有明確標準。本研究對單純開窗減壓和減壓復位融合內(nèi)固定術治療75例Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫癥患者的療效進行了對比分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2008年6月-2010年6月新疆醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院脊柱外科75例Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫癥住院患者。入院后行腰椎正側位、雙斜位、過伸過屈位X線片及CT、MRI檢查。其中35例行單純開窗減壓術(A組)，男性18例，女性17例，年齡43～73歲，平均58.5歲，病程6個月～10 a，平均20個月；40例行開窗減壓后路復位融合內(nèi)固定術(B組)，男性22例，女性18例，年齡40～75歲，平均53.6歲，病程4個月～15 a，平均35個月。

1.2手術方式A組：行單純開窗減壓術，硬膜外麻醉15例，全身麻醉25例，單節(jié)段減壓L4/5 10例，L5/S1 22例；雙節(jié)段減壓 L4/5,L5/S1 3例。麻醉后取俯臥位，常規(guī)手術區(qū)消毒鋪巾，取腰骶部正中手術切口，顯露椎板，切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及黃韌帶，切除內(nèi)側退變小關節(jié)突，潛行擴大側隱窩及神經(jīng)根管入口，逐層縫合，皮片引流24 h。術后3 d后戴腰圍下床康復訓練，3個月后正常活動。B組：行減壓復位融合內(nèi)固定術，40例手術患者均選擇全麻手術，麻醉后取俯臥位，常規(guī)手術區(qū)消毒鋪巾，取腰骶部正中手術切口，顯露椎板，切除上位椎板下1/2、下位椎板上1/3及黃韌帶，切除內(nèi)側退變小關節(jié)突，潛行擴大側隱窩及神經(jīng)根管入口，在硬模側緣置神經(jīng)拉鉤保護神經(jīng)根，切開纖維環(huán)，髓核鉗夾除部分髓核組織，放置融合器，雙側椎弓根釘固定，對側椎板去皮質植骨，逐層縫合，引流管引流48 h。術后1 w后戴腰圍下床康復訓練，3個月后正?；顒印?/p>

1.3療效評價方式采用門診復查和電話隨訪。分別于術后3個月、1 a進行評估。采用日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)評分(總分29分)，評分好轉率=[(術后評分-術前評分)/(29-術前評分)]×100%，通過分數(shù)反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，100%為治愈，>75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，< 25%為差。采用腰腿痛視覺模擬評分法(VAS)評分評估腰腿痛，具體做法：在紙上面劃1條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。測量腰椎正側位、雙斜位及過伸過屈位X線片，測量滑脫率、滑脫角度、椎間隙高度的變化。

1.4統(tǒng)計學處理采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，日本骨科協(xié)會評估治療(JOA)分數(shù)符合正態(tài)分布和方差齊性的資料配對t檢驗分析，不符合正態(tài)分布或方差齊性的資料用秩和檢驗分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者手術時間、出血量及二次手術情況A組手術用時(60±20) min，B組用時(140±30) min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組術中失血量為(150±50) mL，B組術中失血量為(500±200) mL，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組有4例患者術后腰部及下肢癥狀緩解不明顯，其中2例隨訪觀察3個月后癥狀緩解，不影響工作生活；2例行復位融合內(nèi)固定術后癥狀緩解，1 a后隨訪有4例患者腰椎滑脫程度加重并出現(xiàn)根性癥狀。B組1例術中出現(xiàn)腦脊液漏術中行縫合修補，神經(jīng)根損傷1例。

2.2兩組患者JOA評分術后3個月A組優(yōu)10例，良21例，可3例，差1例，優(yōu)良率為88.6%;B組優(yōu)7例，良29例，可3例，差1例，優(yōu)良率為90.0%,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后1 a A組優(yōu)8例，良20例，可5例，差2例，優(yōu)良率為80.0%;B組優(yōu)10例，良24例，可5例，差1例，優(yōu)良率為85.0%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組長期療效優(yōu)良率高于A組。

2.3腰腿痛VAS評分兩組術后3個月、1 a時腰腿痛VAS評分較術前明顯降低，A組與B組術后3個月時腰腿痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；A組術后1 a隨訪時VAS評分較B組增加，術后1 a時隨訪A組評分與B組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

2.4影像學評估3個月、1 a行腰椎X線復查，A組滑脫率、滑脫角度及椎間隙高度無明顯改變。B組術后3個月、1 a復位情況良好，滑脫角度明顯減少，椎間隙高度恢復，術前術后滑脫率、滑脫角、椎間隙高度變化，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組患者術后1 a均可見骨小梁連接且無前后移動脫出等現(xiàn)象，見表1。

表1 兩組患者手術前后VAS評分與影像學測量結果

注：與術前比較，*P<0.05; 與B組比較，△P<0.05。

3 討論

Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫癥選擇正確的手術方法是手術順利成功的關鍵，手術的主要目的是解除神經(jīng)壓迫，維系脊柱的穩(wěn)定性，防止滑脫進一步發(fā)展，隨著手術技術的改進，手術的遠期療效也有了長足的進步[5]。但Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫癥的手術治療方法的選擇依舊有很大的爭議,越來越多的學者對Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫是否需要復位植骨內(nèi)固定提出了不同見解。有學者認為，解除真性腰椎滑脫癥狀的關鍵在于徹底減壓和牢固融合，長期形成的腰椎滑脫，其周圍結構發(fā)生了相應改變，具有對抗牽拉、維持滑脫的固有應力，如強行復位植骨內(nèi)固定不僅難以完全復位，而且會破壞已適應的解剖關系，易導致術后神經(jīng)根緊張、神經(jīng)牽拉受損等并發(fā)癥[6-7]。更有實驗證明臨床癥狀的消失與復位植骨內(nèi)固定程度的關聯(lián)性較小，主要在于神經(jīng)根管的減壓是否徹底，徹底地減壓、松解神經(jīng)根也同樣可以獲得良好的療效[8-10]。

本研究表明2種術式治療Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫癥解除患者的神經(jīng)癥狀均可獲得很好的早期療效，而減壓的同時行融合內(nèi)固定術能夠獲得更好的遠期療效。因此認為對于耐受好的患者更傾向于行減壓復位融合內(nèi)固定術，使滑脫角度減少，恢復椎間隙高度，以取得更好的長期效果；對于手術耐受差但又必須通過手術才能緩解臨床癥狀的患者，在明確病因后，可以選擇手術用時短、出血量少的單純開窗減壓術。

綜上所述，單純開窗減壓術與減壓復位融合內(nèi)固定術2種術式治療Ⅰ、Ⅱ度真性腰椎滑脫癥早期的臨床療效無明顯差異，前者手術創(chuàng)傷小、時間短，所以患者耐受較好，但單純開窗減壓術的遠期療效不如減壓復位融合內(nèi)固定術。

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