賈 巍， 楊洪彩， 張輝文

(1新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院感染管理科， 2新疆維吾爾自治區(qū)疾病預防控制中心， 烏魯木齊 830011)

醫(yī)院感染是指住院患者在醫(yī)院內獲得的感染。醫(yī)院感染的危害不僅表現(xiàn)在增加患者發(fā)病率和病死率，增加患者的痛苦及醫(yī)務人員工作量，降低病床周轉率，而且還浪費醫(yī)療資源，給患者及社會造成重大的經(jīng)濟損失。醫(yī)院感染的暴發(fā)，作為公共衛(wèi)生事件，一旦發(fā)生，則會對社會、醫(yī)院、行業(yè)、醫(yī)生與患者，產(chǎn)生不可估量的傷害。

脆弱性概念起源于對自然災害問題的研究，隨著脆弱性科學地位的逐步確立和發(fā)展，有關脆弱性問題的研究已成為一個熱點問題，并被廣泛應用于自然科學、社會科學等多種領域。呂傳柱[1]報道，脆弱性概念主要有以下5種界定：(1)脆弱性是暴露于不利影響或遭受損害的可能性；(2)脆弱性是遭受不利影響損害或威脅的程度；(3)脆弱性是承受不利影響的能力；(4)脆弱性是一種概念的集合(包括風險、敏感性、適應性和恢復力等)；(5)脆弱性是由于系統(tǒng)對擾動的敏感性和缺乏抵抗力而造成的系統(tǒng)結構和功能容易發(fā)生改變的一種屬性。由此可見，敏感性高、抵抗能力差和恢復能力低是脆弱性事物的顯著表征。脆弱性是一個相對的、動態(tài)的概念，表現(xiàn)在系統(tǒng)脆弱性程度會隨著系統(tǒng)內部結構和特征的改變而改變，一個系統(tǒng)在此時刻脆弱性較低，但在彼時刻，由于其內部結構的變化，脆弱性可能更高。而脆弱性物體可以通過其自身或人為因素，改變其內部結構和其對外界風險的暴露形式，降低脆弱性程度和提高抵抗風險的能力，增加系統(tǒng)的穩(wěn)定性。

醫(yī)院感染脆弱性分析屬于災害醫(yī)學的范疇，是一門新興學科，隨著研究的深入，出現(xiàn)了一些耳目一新的突破，其中醫(yī)院感染的脆弱分析理論就是其中的代表。其是醫(yī)療安全保障體系建立過程中的重要的評價方法和決策機制。沒有準確及時的脆弱性分析，工作的重點就無法做出準確的判斷。不利于工作計劃的制定和有限資源的合理配置與使用，以及工作成效的客觀評價[1]。

根據(jù)醫(yī)院感染防控的工作性質與地位，選擇適宜評價方法進行脆弱性分析，可以取得事半功倍的效果。本研究根據(jù)醫(yī)院感染確定的安全戰(zhàn)略目標，對感染管理業(yè)務范圍內的風險因素進行梳理，針對不同的情況選擇恰當?shù)娘L險評估方法，為有計劃地開展醫(yī)院感染防控工作提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象新疆某三級甲等腫瘤醫(yī)院。

1.2研究方法

1.2.1 建立指標體系的原則 從評價目的和評價對象的屬性、特點考慮指標體系的建立應遵循以下原則：(1)系統(tǒng)性原則和層次性原則；(2)科學性原則和簡明性原則；(3)可比性原則和可操作性原則；(4)最大信息量和可量化原則。

1.2.2 建立指標體系的方法

1.2.2.1 文獻法 研究小組查閱國內外大量數(shù)據(jù)庫，并參考衛(wèi)生部、新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳對醫(yī)院感染法律法規(guī)及標準等系列文章。研究小組成員通過搜索、鑒別、整理相關近5年公開發(fā)表的論文及碩士、博士論文，并通過對文獻的研究、借鑒，大致形成初篩的指標體系。

1.2.2.2 專家會議法 研究小組按照專家會議法規(guī)定的原則和對專家數(shù)量的要求，組織了7位專家參加的“專家會議”，發(fā)揮專家集體的智能結構效應，對初步搭建的指標體系提出意見和建議，并對指標內涵做進一步界定。

1.2.2.3 德爾菲法 專家會議法后，根據(jù)專家的意見和建議，歸納、修改擬定的指標體系，再通過德爾菲法進一步進行專家咨詢。

咨詢專家的遴選：選取的專家應當熟悉醫(yī)院感染控制的過程，主要以從事醫(yī)院感染管理、醫(yī)療質量控制、傳染病管理、醫(yī)院管理者為主，并對管理學、消毒隔離、預防醫(yī)學、經(jīng)濟學、情報學、測量學較熟悉。

咨詢表的內容：包括專家概況、初步建立的醫(yī)院感染防控能力評價指標體系、運用專家咨詢確定各級指標含義及專家咨詢可靠性的確定。通過2輪填寫專家咨詢表的形式來確認指標的科學性、合理性和完整性，確定最終指標體系。

德爾菲法的具體方式：第1輪采取“同意”、“不同意”對指標進行初篩。第2輪在繼續(xù)征詢專家意見的同時，在相關研究的基礎上針對第1輪確定的8個因素指標(發(fā)生率、病死率、增加成本費用、醫(yī)院聲譽影響、防范能力、認知度、監(jiān)測敏感度、外援依靠度)設計二級指標，三級指標為數(shù)據(jù)最終收集點。

2 結果

2.1文獻法及專家會議法的結果通過文獻法的搜集、鑒別、整理相關文獻，并通過對文獻的研究形成初篩的指標體系。專家會議法對初篩的指標體系進行調整，按專家意見和此指標體系的目的、針對性和實用范圍，初步擬定8個一級指標、24個二級指標、4個三級指標。

2.2德爾菲法的結果

2.2.1 專家一般情況 第1輪咨詢的專家共23位，其中高級職稱者17位(73.91%)；從事醫(yī)院感染管理和醫(yī)療質量控制者共19位(82.61%)；從事管理工作年限>15 a者12位(52.17%)；10～15 a者8位(34.78%)。

從參加第1輪咨詢專家中選出15位積極性、權威性較高的專家進行第2輪咨詢，并增加1位專家，故第2輪咨詢的專家共16位，其中高級職稱者12位(75.0%)，從事醫(yī)院感染管理和醫(yī)療質量控制者共15位(93.75%)；從事管理工作年限>15 a者10位(62.50%)；10～15 a者4位(25.0%)。

2.2.2 專家咨詢的可靠性分析結果 (1)積極系數(shù)：第1輪、第2輪分別發(fā)放調查表25份、17份，分別收回23份、17份，回收率分別為92.0%、100.0%。(2)協(xié)調系數(shù)：第1輪、第2輪專家意見表回收以后，對專家的意見和建議進行整理，并輸入SPSS軟件，經(jīng)計算得出各指標的協(xié)調系數(shù)為0.4～0.5,經(jīng)檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(3)權威系數(shù)：第1輪中咨詢了專家對醫(yī)院感染防控的熟悉程度，其中2名專家(9.52%)熟悉程度一般，其余21名專家(90.48%)則很熟悉，無不熟悉者。第2輪中咨詢了專家對醫(yī)院感染防控的熟悉程度，16名專家都很熟悉，從而有效地保證了指標的可靠性。

德爾菲法的結果：通過2輪德爾菲法的結果，最終確定了醫(yī)院感染脆弱性指標體系由8個一級指標、24個二級指標、4個三級指標組成(表1)。

表1 醫(yī)院感染脆弱性指標體系

2.3醫(yī)院感染脆弱性指標體系賦分標準醫(yī)院感染脆弱性指標體系內容包含的8個方面，即發(fā)生率、病死率、增加成本費用、醫(yī)院聲譽影響、防范能力、認知度、監(jiān)測敏感度、外援依靠度，每項指標分4個等級，分別賦0、1、2、3分(表1)。

2.4醫(yī)院感染脆弱性分析結果根據(jù)醫(yī)院感染脆弱性指標體系，組織醫(yī)院感染控制領域相關專家進行集中培訓，培訓內容為醫(yī)院感染脆弱性分析以及調查內容、形式的填寫要求，培訓時間為1個課時，培訓結束后立刻進行調查研究，當場填寫完成并回收。發(fā)放問卷30份，回收30份，回收率100%；有效29份，有效率為96．67%。數(shù)據(jù)錄入Excel2003，并進行統(tǒng)計學處理，結果顯示專家們對8個因素的評價，(1)發(fā)生率：低概率事件，根據(jù)相關報道醫(yī)療機構大約平均5年發(fā)生一次醫(yī)院感染暴發(fā)，定位：低。(2)病死率：相對較低，嚴重醫(yī)院感染暴發(fā)，病死率相對會很高。定位：中。(3)增加成本費用：一般治療1例醫(yī)院感染病例，費用增加3 000～8 000元。延長住院日平均5 d。暴發(fā)后發(fā)生死亡病例平均5例，人均鋪攤費用約50萬元。成本較大。定位：高。(4)醫(yī)院聲譽影響：目前病人保護意識不斷強化，感染投訴不斷增加，對醫(yī)院聲譽有較大影響。定位：高。(5)防范能力：我院加強培訓教育，落實消毒隔離制度，設施設備條件較好。防范能力較強。定位：強。(6)認知度：醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的認識相對薄弱，總認為發(fā)生的可能性不大，雖然培訓，意識的完善有待加強。定位：低。(7)監(jiān)測靈敏度：我院建立了感染監(jiān)測網(wǎng)絡，發(fā)現(xiàn)或發(fā)生疑似群聚性感染病例與病原菌同種集中檢出，均要求立即電話、QQ/OA等形式報告感染管理科。感染管理科主動篩查，細菌室報告，多渠道、多形式信息匯總。靈敏度一般。定位：中。(8)外援依靠度：我院是腫瘤?？漆t(yī)院，感染暴發(fā)的確認與控制，需要流行病學專家和感染性疾病專家參與進行，因此需要外援的可能性比較大。定位：高，結合風險度得分為24分。

3 討論

3.1方法的科學性建立該指標體系的過程中使用的文獻法、專家會議法及德爾菲法均是成熟的遴選指標的方法，本研究將其用于針對三級醫(yī)院的醫(yī)院感染控制能力的評價的指標和指標權重的研究，其選擇的方法在適用性方面已在諸多相關研究中均有使用并給予了肯定。因此，本研究指標體系的建立過程使用的方法科學、簡便、易行、實用[3]。

3.2不同方法的優(yōu)點與不足不同方法的交叉使用可以彌補相互的不足。文獻法對形成初篩指標體系起到了較好的作用，也為專家咨詢內容提供了依據(jù)。專家會議法有助于專家們交換意見，通過相互啟發(fā)，可以彌補個人意見的不足；通過內外信息的交流與反饋，產(chǎn)生“思想共鳴”，進而將產(chǎn)生的創(chuàng)造性思維活動集中于預測對象，在較短時間內得到富有成效的創(chuàng)造性成果，為決策提供預測依據(jù)。但是，專家會議法也有不足之處，如有時受心理因素的影響；隨從于個別大專家或大多數(shù)人意見；容易受到勸說性意見的影響[4]。在專家會議之后繼續(xù)進行了2輪專家咨詢，很大程度上彌補了專家會議的不足。德爾菲法調查表回收后，通過對專家基本情況的分析顯示，所選專家范圍廣泛，層次高，結構合理，具有較好的代表性，2輪問卷有效回收率分別為92%、100%，充分證明了被咨詢專家對本研究的支持與認同。

3.3指標體系的完善通過具體方法所得出的這套醫(yī)院感染脆弱性指標體系將用于實際評價中。由于新疆區(qū)域經(jīng)濟差別較大，醫(yī)療水平及感染防控能力上存在較大差距，該指標體系在實際運用過程中將得到進一步地修改和完善，為醫(yī)院感染防控的資源分配及發(fā)展規(guī)劃提供科學依據(jù)[5-6]。

3.4醫(yī)院感染脆弱性研究的應用及展望近年來，醫(yī)院感染暴發(fā)頻繁發(fā)生，屬于醫(yī)院較高風險項目。通過本次研醫(yī)院感染脆弱性調查結果，可以明確醫(yī)院應對醫(yī)院感染暴發(fā)的重點，從而進一步對醫(yī)院可能造成的影響突發(fā)事件以及醫(yī)院的承受能力進行系統(tǒng)分析，提高醫(yī)院應急管理能力，提出應急管理的措施，及時修訂應急預案并有針對性地開展演習與培訓，為再培訓與教育持續(xù)改進奠定基礎。

本研究方法是對醫(yī)院感染防控的一種嘗試，但還存在很多不確定性問題，在未來的工作中開展各方面的醫(yī)院感染仿真演練，為醫(yī)院感染的管理與控制提供重要的工具與手段。

參考文獻：

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