馬 倩， 董旭南

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急救中心， 烏魯木齊 830054)

胸痛是急診患者中比較常見的主訴，有研究顯示胸痛患者可占全部急診患者數(shù)的5%[1]。胸痛的病因多種多樣，心源性胸痛患者占有相當大的比例。急診科接診的胸痛患者中心源性胸痛所占比例高達45%[2]。故如何快速鑒別缺血性胸痛和非缺血性胸痛并給予恰當?shù)奶幚韺τ跍p少急診科擁堵現(xiàn)象、降低醫(yī)療風險具有重要的臨床意義。

臨床研究表明心肌梗死溶栓療法危險評分(TIMI危險評分)方法對于甄別急性冠脈綜合征(ACS)患者并進行危險分級和判斷預后具有重要的臨床價值[3]。萊文征(也稱為手掌示意征)是鑒別患者胸痛性質(zhì)的一種方法，該法簡單實用。具體檢查方法是當患者被問及用患者的手指出胸痛的地方時，如果患者用數(shù)根手指、拳頭或手掌示意胸部的疼痛部位和范圍，這種情況就稱為萊文征，提示心臟缺血性胸痛。若患者用1根手指指出疼痛部位，往往就不是缺血性胸痛，患者的危險性自然要小[4]。TIMI危險評分方法是基于大規(guī)模臨床試驗人群而制定的，遠近研究顯示，TIMI危險評分可作為入院時床旁定量分析非ST段抬高型心肌梗死(USTEMI)患者危險分層與臨床預后的一種方便、實用的方法,研究較多。萊文征系一癥狀學表現(xiàn)，需要由于在急診室滯留的短暫的時間內(nèi)評估就診患者病情主要依靠實驗室檢查及心電圖檢查等客觀依據(jù)，而評價患者癥狀學的主觀評估往往被醫(yī)務(wù)人員忽略，所以本研究將萊文征與TIMI危險評分結(jié)合與單獨運用TIMI危險評分進行比較，探討2種方法在急性胸痛患者篩選急性冠脈綜合征的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2012年1月-2013年6月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院急救中心門診以胸痛及胸痛等同癥狀(依據(jù)2007年ACC/AHA不穩(wěn)定型冠心病心絞痛和非ST抬高心肌梗死治療指南劃分標準[5])主訴就診且入院治療患者171例，患者年齡>18歲，從胸痛發(fā)病至就診時間在48 h以內(nèi)。所有患者均能完成TIMI危險評分記錄、萊文征檢測、冠脈造影(金標準)檢查及完善相關(guān)檢查明確診斷。

1.2TIMI危險評分[6]以下變量符合為1分，不符合為0分，總分7分：(1)年齡≥65歲；(2)至少有3項冠心病危險因子(高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史)；(3)既往有冠脈病病史；(4)就診時心電圖ST段移位；(5)最近24 h內(nèi)至少有2次心絞痛發(fā)作；(6)過去7 d內(nèi)使用過阿司匹林；(7)血清心肌標志物升高。

1.3研究方法入選患者隨機分成試驗組81例(TIMI危險評分+萊文征陽性)與對照組90例(TIMI危險評分)，制定統(tǒng)一的調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者TIMI危險評分的記錄、患者萊文征陰性與陽性結(jié)果、患者急診科的初步診斷、入院后的確定診斷。根據(jù)患者的TIMI危險評分值，將其分成低分組(0～2分)、中分組(3～4分)與高分組(5～7分)，在3個分值段比較單獨應(yīng)用TIMI危險評分及聯(lián)合TIMI危險評分和萊文征陽性對急性冠脈綜合征(ACS)篩查率的比較。

1.4統(tǒng)計學處理所有資料使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，不同TIMI危險評分分值段內(nèi)，試驗組與對照組胸痛患者患ACS篩查率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基線資料比較入選的患者共171例，其中試驗組男性48例(59.26%)，女性33例(40.74%)；對照組男性43例(43.78%)，女性47例(52.22%),試驗組平均年齡47.3歲，對照組平均年齡49.4歲。危險因素包括吸煙史、糖尿病史、冠心病史、高脂血癥史、高血壓病史，攜帶危險因素的試驗組與對照組患者經(jīng)過χ2檢驗，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.257,P>0.005)，兩組的干擾因素基本排除，具有可比性,見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較(n/%)

2.2試驗組與對照組ACS發(fā)生率的比較171例胸痛患者中，90例患者通過TIMI危險評分進行評估，經(jīng)過入院后完善相關(guān)檢查后有54例患者明確診斷急性冠脈綜合征，81例患者通過TIMI危險評分及萊文征聯(lián)合進行評估，經(jīng)入院后完善相關(guān)檢查后有56例患者明確診斷為急性冠脈綜合征，將TIMI危險評分劃為低分組(0～2分)、中分組(3～4分)與高分組(5～7分)患者TIMI危險評分值從第一組上升至第三組，試驗組與對照組篩選的陽性率也隨之增加，見圖1。

圖1 TIMI危險評分聯(lián)合運用萊文征后發(fā)生ACS的情況

2.2.1 TIMI危險評分低分組(0～2分) 用試驗組方法13例，3例診斷為急性冠脈綜合征，發(fā)生率為23.08%。用對照組方法11例，2例診斷為急性冠脈綜合征，發(fā)生率為18.18%。兩者進行χ2檢驗，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05),見表2。

2.2.2 TIMI危險評分中分組(3～4分) 用試驗組方法27例，20例診斷為急性冠脈綜合征，發(fā)生率為74.07%。用對照組方法33例，17例診斷為急性冠脈綜合征，發(fā)生率為51.52%。兩者進行χ2檢驗，差異有統(tǒng)計意義(P<0.05)，見表3。

2.2.3 TIMI危險評分高分組(5～7分) 用試驗組方法41例，33例診斷為急性冠脈綜合征，發(fā)生率為80.49%。用對照組方法46例，35例診斷為急性冠脈綜合征，發(fā)生率為76.09%。兩者進行χ2檢驗，差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)，見表4。

表2 低分組(0～2分)中試驗組與對照組篩查急性冠脈綜合征(ACS)率的比較

表3 中分組(3～4分)中試驗組與對照組發(fā)生急性冠脈綜合征(ACS)的比較

表4 高分組(5～7分)中試驗組與對照組發(fā)生急性冠脈綜合征(ACS)的比較

2.3TIMI危險評分結(jié)合萊文征后與冠脈造影相比較在TIMI危險評分不同分組內(nèi)運用萊文征進行比較，本研究發(fā)現(xiàn)在中分組(3～4分)內(nèi)，運用萊文征結(jié)合TIMI危險評分篩選ACS的效果偏好，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.411,P=0.036)，故選擇中分組(3～4分)患者，運用萊文征結(jié)合TIMI危險評分篩選ACS與金標準冠脈造影結(jié)果相比較(注：由于前期所有的患者萊文征均有記錄，前期對照組的萊文征記錄隱藏)，運用新方法診斷ACS的敏感性為86.84%，特異性為90.91%(P=0.000)，見表5。

表5 萊文征結(jié)合TIMI危險評分篩選ACS與冠脈造影結(jié)果的比較/例

3 討論

TIMI危險評分是根據(jù)Elliott等[6]在大型隨機對照試驗中對非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者近期發(fā)生死亡或缺血等嚴重心血管事件中危險分層的一種預后評估的方法。其7項預測因子的變量均可以在急診科短時間內(nèi)獲得，目前常用于心血管內(nèi)科對于非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征患者的預后評估，并有研究認為TIMI危險評分在心肌梗死患者中冠狀動脈狹窄程度相關(guān)[7-9]，Hess[10]的研究通過對17 265例胸痛患者進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，TIMI危險評分與心臟事件的累積發(fā)生率密切相關(guān)。國外Pollack[11]也曾應(yīng)用TIMI危險評分對急性胸痛患者發(fā)生缺血性胸痛的危險性進行評估，對于鑒別胸痛的病因具有重要意義。萊文征系一種臨床表現(xiàn)，是當發(fā)生胸痛時，如果患者用數(shù)根手指、拳頭或手掌示意胸部的疼痛部位和范圍，這種情況就稱為萊文征陽性，提示心臟缺血性胸痛。若患者用1根手指指出疼痛部位為萊文征陰性，萊文征的機理是缺血性胸痛沒有明確的范圍界線和確切地點，這種痛是模糊的，而用一根手指指出的疼痛往往是局限于某一點，這種情況多見于局部病變。檢查萊文征是鑒別患者胸痛性質(zhì)的一種方法，該法非常簡單，無需設(shè)備，在任何場所都可以使用。本研究將2種篩選急性冠脈綜合征的方法結(jié)合進行評估，結(jié)果顯示單獨運用TIMI危險評分，隨著分值越高，急性冠脈綜合征的發(fā)生率越高，符合在TIMI II B試驗中[12-14]的結(jié)論，隨著TIMI危險積分的增加，患者近期(14 d內(nèi))心臟事件(所有原因死亡、首次發(fā)生或復發(fā)心肌梗死、或需要緊急血運重建的嚴重復發(fā)性缺血)發(fā)生率也增加，結(jié)合萊文征后，隨著分值的增高，急性冠脈綜合征的發(fā)生率也逐漸增高。

本研究將TIMI危險評分劃為低分組(0～2分)、中分組(3～4分)與高分組(5～7分)，試驗組與對照組在3個分值組內(nèi)ASC發(fā)生率的比較顯示，低分組與高分組差異無統(tǒng)計學意義，聯(lián)合應(yīng)用萊文征檢查未見明顯優(yōu)勢。分析原因,患者往往病情較輕，在配合醫(yī)師完成萊文征檢查時對胸痛的感覺可能存在主觀上表述不清情況，而且此時TIMI危險評分得分偏低；而在當患者病情重，ACS癥狀典型，患者對于自己的胸痛感受真實，多數(shù)患者萊文征陽性，此時患者的TIMI危險評分也偏高，故低分組與高分組的差異無統(tǒng)計學意義。而在中分組(3～4分)患者中，運用萊文征后，急性冠脈綜合征的發(fā)生率比單獨運用TIMI危險評分的發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學意義。將這種新手段與冠脈造影術(shù)這一金指標相比較后，發(fā)現(xiàn)運用新方法診斷ACS的敏感性為86.84%，特異性為90.91%，診斷符合率為88.33%(P<0.05)，故此方法與金標準相比差異有統(tǒng)計學意義，對于診斷急性冠脈綜合征有一定的參考價值，可以在門診較快地從胸痛患者初步甄別ACS，但仍需要金標準來驗證。

本研究在小樣本中初步評估了運用萊文征結(jié)合TIMI危險評分能在TIMI危險評分中分值內(nèi)增加急性冠脈綜合征的甄別性，由于該研究樣本量偏少，而且該設(shè)計在中分組(3～4分)中，運用萊文征結(jié)合TIMI危險評分甄別ACS與金標準冠脈造影甄別ACS進行比較的過程中未充分分析該組入選患者的干擾因素，結(jié)果尚待大宗樣本的試驗進行驗證，如果在設(shè)計方面充分分析了患者的干擾因素，而且結(jié)果能夠得到進一步證實，則認為TIMI危險評分系統(tǒng)可增加患者癥狀學的描述，并附相應(yīng)值，增加該工具對急性胸痛危險分層的效益。

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