王 宏， 張?jiān)龇?/p>

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外科， 烏魯木齊 830000)

急性彌漫性腹膜炎是腹部外科常見疾病，一般均需手術(shù)治療，術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)對疾病預(yù)后具有重要意義,早期胃腸功能恢復(fù)，不僅可以使病人早日進(jìn)食,而且可以減少細(xì)菌及內(nèi)毒素移位，降低術(shù)后切口感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。為進(jìn)一步探討針刺合并芒硝外敷腹部治療急性腹膜炎的臨床療效，本研究對2012年2月-2013年2月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外科收治的48例急性彌漫性腹膜炎患者在常規(guī)手術(shù)后及西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上,合用針刺并以芒硝外敷腹部的臨床效果進(jìn)行分析,并與42例單純使用西醫(yī)常規(guī)治療者進(jìn)行比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將90例符合標(biāo)準(zhǔn)的由各種原因引起的急性彌漫性腹膜炎術(shù)后患者按入院順序分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組48例,男性27例,女性21例;年齡10～90歲,平均54.2歲;原發(fā)病因:膽囊壞疽穿孔3例,胃十二指腸潰瘍穿孔15例,外傷性肝破裂3例，外傷性脾破裂5例、急性闌尾炎壞疽穿孔6例,腸穿孔3例,絞窄性腸梗阻并腸壞死13例；發(fā)病時(shí)間2～72 h,平均30.4 h。對照組42例，男性25例,女性17例;年齡6～86歲,平均50.8歲；原發(fā)病因:膽囊壞疽穿孔2例,胃十二指腸潰瘍穿孔15例,外傷性肝破裂3例,外傷性脾破裂3例,急性闌尾炎闌尾壞疽穿孔12例,腸穿孔4例,絞窄性梗阻并腸壞死3例；發(fā)病時(shí)間1～72 h,平均32 h。兩組病人年齡、性別及原發(fā)病因均衡可比。納入標(biāo)準(zhǔn):腹膜炎體征或板狀腹占全腹部的1/2以上,或在2個(gè)象限以上者;符合急性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): 近 2 w內(nèi)應(yīng)用大量激素或影響電解質(zhì)代謝或非類固醇抗炎制劑藥物;自身存在嚴(yán)重影響胃腸動(dòng)力的疾病如免疫缺陷、腸寄生蟲病、甲狀腺功能亢進(jìn)及減退、術(shù)后低蛋白血癥(白蛋白<30 g/L)、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂如低鈉(血Na+<125 mmol/L)、低鉀(血K+<2.5 mmol/L)、第5胸椎及以下骨折引起內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷者；中途出現(xiàn)不良事件或不良反應(yīng)、嚴(yán)重并發(fā)癥者；中途采用如灌腸等其他促胃腸動(dòng)力恢復(fù)的治療措施(如灌腸等)后即排氣者；不能完成療程及自行退出研究者。

1.2治療方法(1) 兩組病人均采用胃腸減壓、禁食水、給予抗生素抗感染、糾正酸堿水電解質(zhì)紊亂。試驗(yàn)組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于術(shù)后8 h給予針刺，每日2次，并同時(shí)用芒硝外敷腹部。(2)采用一次性無菌針灸針，取雙側(cè)足三里、三陰交、太沖穴，足三里用1.5寸毫針垂直刺入穴位后采用提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激手法2 min后留針(針刺深度約1.2寸);三陰交、太沖用1寸毫針垂直刺入穴位后采用提插捻轉(zhuǎn)強(qiáng)刺激手法2 min后留針(針刺深度約0.8寸)。留針30 min后出針。針刺完畢后用裝入棉布袋內(nèi)純凈芒硝(100 g),平鋪于患者腹部,如芒硝結(jié)塊或布袋潮濕后,即予以更換。兩組病例常規(guī)每日行血液生化檢驗(yàn),如有水電解質(zhì)平衡紊亂，即予糾正。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1 胃腸功能恢復(fù)情況 以3 min內(nèi)腸鳴音超過12次,且音調(diào)較高;排氣或排便、腹脹消失或明顯減輕為胃腸功能恢復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)[2]，并觀察腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣與排便時(shí)間。試驗(yàn)組于針刺及芒硝外敷后每隔1 h記錄1次每分鐘腸鳴音次數(shù),每次聽診腸鳴音3 min,并記錄第1次排氣、排便時(shí)間。對照組觀察方法同試驗(yàn)組。

1.3.2 死亡及并發(fā)癥情況 主要觀察肺部感染、癥狀性腸粘連等并發(fā)癥、MODS、MOF及死亡情況。肺部感染和癥狀性腸粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)參照葉任高主編的《內(nèi)科學(xué)》[3]； MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照多臟器功能失常綜合征(MODS)病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]; MOF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照多器官功能衰竭的定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況試驗(yàn)組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門排氣和排便時(shí)間均較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥及死亡情況試驗(yàn)組肺部感染、癥狀性腸粘連、MODS及MOF的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較/例(%)

注： 與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

急性彌漫性腹膜炎在手術(shù)中可以見到腹腔由于大量炎性液體滲出導(dǎo)致大量混濁液體，可以見到胃、腸壁充血水腫。由于手術(shù)中探查臟器以及應(yīng)用大量的鹽水進(jìn)行腹腔沖洗，導(dǎo)致腹腔臟器水腫加重,而且手術(shù)創(chuàng)傷及腹腔炎癥刺激使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮性增加,以致引起水鈉潴留, 水鈉潴留則加重腹腔臟器水腫和腹腔內(nèi)滲出,這些都影響到術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。腹部手術(shù)后,由于麻醉及手術(shù)刺激等因素，使腸壁內(nèi)源性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的活性受到抑制,出現(xiàn)生理性腸麻痹,腸道功能抑制時(shí)間過長和腸內(nèi)容物不能及時(shí)排空則可導(dǎo)致腸源性膿毒血癥,引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。進(jìn)一步發(fā)展，則可以造成全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、多臟器功能衰竭(MOF)而導(dǎo)致死亡。因此,術(shù)后早期恢復(fù)胃腸功能有利于全身器官功能的保護(hù)及減少術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生。

本研究采用針刺足三里、三陰交、太沖3組穴位。足三里為胃經(jīng)合穴，三陰交為脾經(jīng)腧穴，脾胃相為表里，脾升胃降，主調(diào)后天之本。太沖為肝經(jīng)原穴，主疏泄肝經(jīng)郁滯之氣。三陰交又為足太陰、足少陰、足厥陰三陰經(jīng)的交會(huì)穴，與太沖合用，可借肝氣之升發(fā)以使脾土升清。因此，三穴合用，可調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)，激發(fā)被抑制之臟腑功能,從而恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能。目前現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究和臨床實(shí)驗(yàn)研究都表明針灸對人體的功能狀態(tài)具有良性的雙相調(diào)節(jié)作用,或以抑制效應(yīng)為主,或以增強(qiáng)效應(yīng)為主,但都能使胃腸運(yùn)動(dòng)正?；痆6]。

本研究采用芒硝外敷腹部，芒硝具有軟堅(jiān)消腫、潤燥、瀉熱通便等功效。內(nèi)服可以治療便秘、腹脹等胃腸實(shí)熱等證；外用多用于口眼疾患及丹毒、乳癰等癥?，F(xiàn)代臨床報(bào)道芒硝外用多用于闌尾膿腫、盆腔炎及預(yù)防靜脈用藥滲出后炎癥等[7-9]。酈永平等[10]報(bào)道芒硝可用于急性胰腺炎等癥?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，芒硝以硫酸根離子形式存在,為高滲狀態(tài),不但可以吸收空氣中的水分,還能大量吸收腹腔內(nèi)的滲出液。急性彌漫性腹膜炎術(shù)后,消除腹腔臟器水腫、促進(jìn)胃腸功能早期恢復(fù)既可促進(jìn)病人早日進(jìn)食,又能減少腸道細(xì)菌移位和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。本研究采用針刺合并芒硝外敷腹部，可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、減輕腹腔內(nèi)滲出,從而使術(shù)后胃腸功能提前恢復(fù)。在急性彌漫性腹膜炎術(shù)后，尤其是對行胃腸道等吻合手術(shù)的病人，在胃腸功能恢復(fù)之前口服理氣通腑的中藥是不合適的,但采用針刺療法加芒硝外敷腹部則不受禁食的影響,在促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)方面有較好的療效,可以預(yù)防術(shù)后吻合口漏、腸粘連等并發(fā)癥以及術(shù)后感染的發(fā)生。

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