趙振慧， 李 研， 胡 欣， 梁 霄， 馬小平， 楊順娥

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院淋巴瘤與乳腺內(nèi)科， 烏魯木齊 830011)

彌漫大B細胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL) 是非霍奇金淋巴瘤(NHL)中最常見的類型之一，占成人NHL的30%～40%[1]。DLBCL是一種在形態(tài)學(xué)特點、臨床表現(xiàn)、免疫表型、遺傳學(xué)及預(yù)后等眾多方面均具有異質(zhì)性的中度侵襲性腫瘤[2]，惡性程度高，預(yù)后差。

隨著基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究技術(shù)的迅猛發(fā)展，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)了可以揭示DLBCL內(nèi)在異質(zhì)性的因素——免疫學(xué)亞型，2004年Hans等[3]應(yīng)用免疫組織化學(xué)技術(shù)將DLBCL分為生發(fā)中心B細胞型(GCB)和非生發(fā)中心B細胞型(non-germinal center B-cell-like，non-GCB)，發(fā)現(xiàn)兩型的預(yù)后存在很大的差別，GCB型的預(yù)后要明顯優(yōu)于non-GCB型。Shiozawa等[4]發(fā)現(xiàn)，亞裔人群和歐美人群DLBCL的免疫學(xué)分型具有種族差異，西方國家GCB型比non-GCB型患者多，亞洲人中non-GCB型比GCB型多。陳燕等[5]對124例DLBCL進行Hans及Choi分型后發(fā)現(xiàn)，中國人non-GCB型分別占78%(Hans)和73%(Choi)。新疆維吾爾族(維族)與漢族NHL發(fā)病存在著差別[6]，然而有關(guān)新疆維族與漢族DLBCL患者的免疫學(xué)亞型及其分布是否存在民族差異性的研究報道較少，已引起臨床工作者的廣泛關(guān)注。本研究采用免疫組化方法檢測新疆維族及漢族DLBCL中的CD10、Bcl-6、MUM1、GCET1及Foxp1的表達，采用Hans及Choi 2種分型方法區(qū)分不同免疫學(xué)亞型，并重點觀察免疫學(xué)亞型和臨床特征情況的相關(guān)性及民族差異性，為今后更好地個體化治療提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1研究對象選擇新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2007年1月1日-2013年12月31日收治的233例經(jīng)病理確診為DLBCL的維族、漢族患者。納入標準：病理學(xué)確診為DLBCL的維族、漢族患者；病變組織病理蠟塊滿足實驗條件；病歷資料完整。排除標準：臨床資料不完整，無法進行統(tǒng)計分析者。

1.2實驗方法將所有病理標本均為中性福爾馬林固定,常規(guī)石蠟切片，HE染色，由本院2名以上高年資病理學(xué)醫(yī)師對全部HE染色切片重新閱讀，按照2008年WHO關(guān)于淋巴造血系統(tǒng)腫瘤分類標準重新分類。免疫組織化學(xué)染色法采用Envision試劑盒(DAKO)。石蠟包埋組織3～4 μm切片，經(jīng)脫蠟、水化后，EDTA 修復(fù)液進行水煮加熱抗原修復(fù)，用SP 法染色，DAB 顯色，蘇木素復(fù)染，脫水，二甲苯透明，中性樹膠封固，顯微鏡觀察。

1.3結(jié)果判定標準出現(xiàn)定位清晰的顆粒狀棕褐色或棕黃著色即視為陽性，以10%遞增估計陽性腫瘤細胞所占百分比。使用Hans法則時，30%以上腫瘤細胞出現(xiàn)陽性染色判斷為CD10、Bcl-6和MUM1陽性。使用Choi法則時，30%以上腫瘤細胞出現(xiàn)陽性染色判斷為CD10和Bcl-6陽性，80%以上腫瘤細胞出現(xiàn)陽性染色判斷為MUM1、GCET1和FOXP1陽性。

1.4免疫學(xué)亞型判斷Hans免疫學(xué)分型原則[3]：CD10陽性為GCB型；CD10陰性、Bcl-6陽性、MUM-1陰性為GCB型；CD10陰性、Bcl-6陰性及CD10陰性、Bcl-6陽性、MUM-1陽性均為non-GCB型(圖1)。

圖1 Hans法則[3]

Choi免疫學(xué)分型原則[7]：GCET1陽性時MUM1陰性為GCB型，MUM1陽性為ABC型；GCET1陰性時，CD10陽性為GCB型，CD10陰性、Bcl-6陰性及CD10陰性、Bcl-6陽性、FOXP1陽性為ABC型，CD10陰性、Bcl-6陽性、FOXP1陰性為GCB型(圖2)。

圖2 Choi法則[7]

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行數(shù)據(jù)整理和分析，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料漢族142例，維族91例；年齡16～81歲，中位年齡49歲；男性136例，女性97例，男女性別比例為1.40∶1；維族、漢族發(fā)病均為男性多于女性;原發(fā)部位、B癥狀、結(jié)外侵犯無明顯差異(P>0.05)；與漢族患者相比，維族患者發(fā)病年齡較輕，AnnArbor臨床分期以Ⅲ～Ⅳ期患者居多，乳酸脫氫酶(LDH)增高者居多，IPI低中危患者居多(P<0.05)(表1)。

2.2維族、漢族DLBCL免疫學(xué)亞型比較分析維族與漢族DLBCL患者的Hans分型及Choi分型分布一致，均為non-GCB型多于GCB型，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

2.3免疫學(xué)亞型與臨床指標相關(guān)性對比分析與GCB型對比，non-GCB型臨床分期較晚患者居多(P<0.05)，LDH增高患者居多(P<0.05)，出現(xiàn)B癥狀的患者居多(P<0.05)，更易發(fā)生結(jié)外臟器侵犯(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表1 233例患者臨床資料的比較/例(%)

表2 維族、漢族DLBCL 的Hans及Choi免疫學(xué)分型情況/例(%)

表3 臨床特征與免疫學(xué)亞型的關(guān)系/例(%)

3 討論

彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是起源于B細胞的中度侵襲性淋巴瘤，是NHL中最常見的一種類型。國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，該腫瘤組織學(xué)形態(tài)、免疫表型、遺傳學(xué)特征及臨床發(fā)病在不同病例之間存在明顯差異。DLBCL的異質(zhì)性及IPI評估預(yù)后的局限性，均提示DLBCL可能有不同的病理亞型，因此識別目前無法治愈的那部分患者并闡明其特征對于探索新的治療方案顯得尤為重要。

本課題組前期研究表明DLBCL從發(fā)病、臨床特征到預(yù)后都具有種族差異[8]。新疆維、漢族NHL發(fā)病存在著差別，新疆維族DLBCL預(yù)后較漢族差[9]。這些均提示維、漢族患者可能存在不同的致病機制。有關(guān)研究顯示，DLBCL免疫亞型的分布及遺傳學(xué)異常的發(fā)生率可能存在地域差異[9]。多數(shù)學(xué)者認為中國DLBCL患者的GCB型比例較國外患者顯著偏低[10-12]。

2004年Hans等[3]以CD10、Bcl-6、MUM1為標記物將DLBCL分為GCB型和non-GCB型2種亞型，這種分型方法所測得的預(yù)后與微陣列基因表達技術(shù)檢測的預(yù)后相比，一致率可達80%。研究表明兩者的5年生存率分別為76%和34%。但Hans分型以GEP分析結(jié)果作為金標準，這種分類方法仍會導(dǎo)致約20%的病例錯誤分類[3]。因此，Choi等[7]進一步發(fā)展了Hans分類法則，通過增加評估生發(fā)中心B細胞表達轉(zhuǎn)錄因子1(GCET1)和叉頭框蛋白1(FOXP1)2個細胞標記,提出了新的免疫學(xué)分類法則，其較Hans法則有更高的精確性。因此，本研究在進行免疫學(xué)相關(guān)指標分析時選取Choi分型結(jié)果進行比較，結(jié)果顯示維、漢族患者采用Choi分型法則得出的GCB型均比Hans分型得出的non-GCB型多，間接說明維族、漢族患者實際的non-GCB型在DLBCL中所占比例更大。

2011年陳燕等[5]研究了中國人群DLBCL亞型的分布，發(fā)現(xiàn)無論是Hans分型還是Choi分型均顯示在中國人DLBCL中，GCB型的比率顯著低于non-GCB型。新疆維族、漢族患者免疫學(xué)分布按Hans分型，結(jié)果與上述文獻研究結(jié)果一致，而采用Choi分型，新疆維族、漢族患者Choi分型中ABC型(分別占83.52及81.70%)均略高于國內(nèi)水平(中國人ABC型占73%)，明顯高于西方國家(44%)。虞海榮等[13]關(guān)于新疆漢族與包括維族在內(nèi)的其他少數(shù)民族DLBCL的研究顯示，漢族DLBCL以non-GCB亞型為主，而少數(shù)民族DLBCL以GCB亞型為主，本研究中維族患者同漢族DLBCL免疫表型分布一致，提示維族患者與其他少數(shù)民族間可能存在差異。

近年來，淋巴瘤的發(fā)病率逐年升高，原發(fā)結(jié)外淋巴瘤發(fā)病率較結(jié)內(nèi)發(fā)病率更高[14]。Radic 等[15]通過分析原發(fā)胃腸道淋巴瘤提出,LDH水平可作為獨立的預(yù)后因素。本研究證實DLBCL的部分臨床特征與免疫學(xué)亞型存在一定關(guān)系，例如non-GCB型始發(fā)于淋巴結(jié)外組織較GCB型多，且更易發(fā)生結(jié)外侵犯；臨床Ⅲ、Ⅳ期及有B 癥狀患者多于GCB型。且與IPI評分也有一定聯(lián)系，其中臨床分期處于Ⅰ、Ⅱ期的和IPI評分處于低中危組的患者在GCB型中較多；而臨床分期處于Ⅲ、Ⅳ期和IPI評分處于中高危組的在non-GCB型中居多。由此可推測non-GCB型DLBCL較GCB型具有更強的侵襲性，病情進展更為迅速，預(yù)后差，全身癥狀明顯。本研究顯示與漢族患者相比，維族患者發(fā)病年齡較輕，診斷分期晚，LDH增高者多。在觀察與免疫表型有關(guān)的臨床因素中，除顯示與上述結(jié)論一致的結(jié)果外，還顯示non-GCB型LDH增高者居多，推測維族患者non-GCB亞型預(yù)后差。

雖然尚缺乏GEP數(shù)據(jù)的證實， 但包括本研究在內(nèi)的多家研究均顯示中國人DLBCL患者中非GCB型占絕對優(yōu)勢，而且在免疫表型和分子遺傳學(xué)方面的研究也發(fā)現(xiàn)很多與歐美國家不同的改變，來自日本和韓國的一些研究也顯示類似的趨勢[16]。

綜上所述，本研究顯示維族、漢族DLBCL免疫分型一致，均以non-GCB型居多，維族患者發(fā)病年齡輕，分期晚，LDH高，全身癥狀更明顯。這些結(jié)果為今后新疆維族、漢族DLBCL患者診治的研究打下一定的基礎(chǔ)，可為指導(dǎo)診療提供一定依據(jù)，而維、漢族DLBCL患者存在的一些差異可能與民族間遺傳學(xué)的差異有關(guān)，有待于進行更為廣泛、深入的研究。

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