羅文雄 鄭永平

82例食管乳頭狀瘤內(nèi)鏡下診治結(jié)果分析

羅文雄 鄭永平

目的了解食管乳頭狀瘤的內(nèi)鏡下形態(tài)特征及內(nèi)鏡下治療方法。方法通過上消化道電子內(nèi)鏡對82例食管乳頭狀瘤進(jìn)行觀察, 對其內(nèi)鏡下特征進(jìn)行分析總結(jié), 并采用活檢鉗鉗除的方法對其進(jìn)行治療。結(jié)果所有病例均通過內(nèi)鏡下活檢鉗鉗除的方式得到治療, 其中68例隨訪1年未見復(fù)發(fā)。結(jié)論食管乳頭狀瘤是食管良性腫瘤, 好發(fā)于中下段, 瘤體一般較小, 通過內(nèi)鏡下簡單處理就可治愈。

食管；乳頭狀瘤；內(nèi)鏡；治療

食管乳頭狀瘤(esophageal papilloma, EP)是鱗狀上皮呈乳頭狀增生形成的食管息肉樣病變, 屬少見食管良性腫瘤, 起病原因未完全明確, 臨床少見, 隨著內(nèi)鏡檢查的普及以及對本病認(rèn)識程度的提高, 該病的檢出率在增加, 該病一般藥物治療無效, 內(nèi)鏡下簡單處理即可得到滿意效果。現(xiàn)將本院4年來所診治的82例食管乳頭狀瘤做一分析。

1 資料與方法

1. 1一般資料 本院4年來共檢查上消化道內(nèi)鏡33684例,檢出食管乳頭狀瘤共82例, 檢出率為0.24%, 全部經(jīng)病理活檢確診。其中男性36例, 女性46例, 男：女=1：1.28, 年齡介于19～76歲之間, 平均年齡46歲, 各個(gè)年齡段都可發(fā)生,以40～49歲為最多, 共23例, 70歲以上3例, 30歲之下12例。

表1 各年齡段病例分布表

1. 2臨床表現(xiàn) 咽部異物感或不適感14例, 占17.1%；吞咽痛12例, 占14.6%；胸骨后熱痛6例, 占7.3%；上腹痛27例,占32.9%；反酸噯氣21例, 占25.6%；黑便2例, 占2.44%。由于上消化道疾病癥狀往往缺乏特異性, 且常多種癥狀合并出現(xiàn), 分類較為困難, 故以上分類以第一主訴癥狀進(jìn)行。從出現(xiàn)癥狀到胃鏡檢查的時(shí)間約10 d至超過4年。

1. 3內(nèi)鏡表現(xiàn) 全食管可見, 位于上段者16例, 中段者27例, 下段者39例, 多發(fā)者7例(2個(gè)病灶者5例、3個(gè)病灶者1例、超過3個(gè)病灶者1例), 單發(fā)病灶者75例；病灶大?。鹤畲髾M徑超過0.6cm者8例, 0.5cm以下者74例；病灶基底情況：寬基者70例, 亞蒂者12例；病灶顏色：呈灰白色者79例, 呈淡紅色者3例；表面情況：光滑者33例, 細(xì)顆粒狀者49例。

1. 4治療方法 所有病例均經(jīng)內(nèi)鏡下活檢鉗鉗除, 創(chuàng)面可見少許滲血, 無需特殊處理而自止。

1. 5病理 所有病例病理結(jié)果均符合食管上皮乳頭狀瘤病理表現(xiàn)。

2 結(jié)果

所有病例均經(jīng)內(nèi)鏡下活檢鉗鉗除, 一次性治療, 其中68例隨訪1年以上未見復(fù)發(fā)跡象, 14例失訪。

3 討論

食管乳頭狀瘤(esophageal papilloma, EP)是食管良性腫瘤之一, 臨床上少見, 于1959年由Acler等學(xué)者首次報(bào)導(dǎo)而進(jìn)入臨床工作者視線［1］, 并隨著研究深入對該病逐漸了解, 但該病臨床少見, 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告約0.01%～0.43%, 本院內(nèi)鏡室近4年共檢查胃鏡33684例, 其中發(fā)現(xiàn)食管乳頭狀瘤82例, 檢出率約0.24%, 與文獻(xiàn)相符。隨著內(nèi)鏡技術(shù)提高、內(nèi)鏡設(shè)備改良、內(nèi)鏡在臨床上的推廣, 該病的檢出率可能會(huì)逐步提高, 出于對疾病的認(rèn)識以及鑒別診斷的需要, 作者再次根據(jù)自己的臨床實(shí)踐對該病做1次分析, 希望對新進(jìn)的內(nèi)鏡工作者能有所幫助。

本組病例在年齡上的分布較為平均, 但以40～49歲組為多, 與文獻(xiàn)報(bào)告基本一致［2］；男女檢出率差別不大, 男：女=1：1.28。

由于該病發(fā)現(xiàn)時(shí)病灶均較小, 多因上消化道疾病共有癥狀來診而檢出, 故臨床缺乏特異性表現(xiàn)。

Carr等［3］曾報(bào)道25例食管乳頭狀瘤患者中有6例伴發(fā)惡性腫瘤, 4例為鄰近器官, 2例為遠(yuǎn)隔器官, 我國學(xué)者廖嘉忠也于319例食管乳頭狀瘤患者中發(fā)現(xiàn)10例伴有惡性腫瘤［3］, 但皆因例數(shù)較少, 且伴發(fā)的腫瘤非特定種類, 兩者相關(guān)度較低, 本組82病例中也未發(fā)現(xiàn)有伴發(fā)腫瘤, 故其臨床意義應(yīng)該不大, 但仍需引起注意。

內(nèi)鏡下該病好發(fā)于下段, 中段次少, 上段較少, 大多單發(fā), 極少數(shù)表現(xiàn)為多發(fā)。病灶多較小, 本組病例中未見最大橫徑超過1 cm者, 大多病灶最大橫徑在0.5 cm以下；大部分為寬基, 小部分為亞蒂, 以灰白色居多, 表面多呈細(xì)顆粒狀, 質(zhì)地一般韌偏脆, 內(nèi)鏡下需要注意與食管息肉、食管糖原性棘皮病、黏膜白斑、尋常疣、疣狀鱗癌等相鑒別, 以免造成漏診、誤診。黃煥軍等對24例食管隆起性病變進(jìn)行超聲內(nèi)鏡檢查, 其中有17例EUS診斷為食管乳頭狀瘤, 6例EUS診斷為炎性增生或息肉, 但24例病變經(jīng)病理切片均診斷為食管乳頭狀瘤, 提示EUS在本病的診斷中有一定價(jià)值,但特異性不是特別高, EUS的典型聲像圖特征為起源于黏膜層的均勻等回聲結(jié)節(jié), 向腔內(nèi)生長, 邊界清晰。本病還是需病理進(jìn)行確診, 食管乳頭狀瘤是少見的食管良性腫瘤之一,該病變病理上表現(xiàn)為：來源于上皮組織, 呈外生性生長, 無突破基底膜向深層浸潤生長的現(xiàn)象, 一般范圍較局限, 呈指狀或乳頭狀隆起, 根部與正常組織相連, 每一突起由具有血管的結(jié)締組織間質(zhì)構(gòu)成軸心, 表面被覆增生的鱗狀上皮, 鱗狀上皮保持了正常的細(xì)胞極向和分化, 無分化不良［4］。所有病例組織學(xué)分類均為鱗狀上皮乳頭狀瘤。

由于病灶小, 可于內(nèi)鏡下安全治療, 治療方式多種多樣,可鉗除、熱活檢鉗切除、氬氣灼除、微波等, 治療效果確切。林瑤光等對25例患者進(jìn)行內(nèi)鏡下微波治療, 均一次性治療, 3月后24例為治愈, 6個(gè)月后10例隨訪無復(fù)發(fā)。鄒尤寶等［7］對36例本病進(jìn)行氬氣治療, 均一次性治愈, 追蹤3個(gè)月未見復(fù)發(fā)。陳嬌蓮等對46例食管乳頭狀瘤行高頻電凝電切除,成功率100%, 追蹤3個(gè)月也未見復(fù)發(fā)。本組病例均使用活檢鉗鉗除, 其中68例隨訪1年未見復(fù)發(fā), 14例失訪, 證明簡單鉗除也能達(dá)到很好治療效果。

本病有別于其它部位的乳頭狀瘤, 其發(fā)病機(jī)理尚有爭議,認(rèn)為與各種原因引起黏膜損傷再修復(fù)有關(guān), 臨床上發(fā)現(xiàn)食管乳頭狀瘤以食管中下段多見, 如本組82例中位于中下段者達(dá)66例, 此處食管易受食管反流物刺激而引起食管黏膜損傷, 廖嘉忠報(bào)道319例乳頭狀瘤中有115例存有反流性食管炎的表現(xiàn), 故認(rèn)為在食管黏膜損傷修復(fù)過程中誘發(fā)乳頭狀瘤發(fā)生［2-4］；由于人乳頭狀瘤病毒(HPV)與鱗狀細(xì)胞有高度的親和力, 且有學(xué)者在增生的鱗狀上皮中通過組化的免疫方法檢測到該病毒的存在［5］, 故認(rèn)為乳頭狀瘤病毒也是引起本病的原因之一；該病的發(fā)生還可能與各種致病物質(zhì)作用或與遺傳因素有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為發(fā)病原因在于受多因素共同作用的結(jié)果, 有害物質(zhì)和慢性刺激的存在, 附加激活了人類乳頭瘤病毒感染, 多因素協(xié)同作用而致病, 但確切機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。至今并沒有明確證據(jù)提示它是癌前病變, 但由于對該病了解并不透徹, 其與食管癌的關(guān)系尚不清楚, 且因該病的治療較為簡單有效, 故而內(nèi)鏡下如發(fā)現(xiàn)該病變存在, 建議將其去除并進(jìn)行隨訪較為安全。

總之, 食管乳頭狀瘤是食管良性腫瘤之一, 與癌癥關(guān)系不明確, 臨床表現(xiàn)不典型, 內(nèi)鏡下較易辨認(rèn), 超聲內(nèi)鏡有一定的價(jià)值, 內(nèi)鏡下治療方法較多(包括鉗除、氬氣、電凝電切、微波等)、操作簡單、效果好。

［1］ Franzin G, Musola R, Zarnboni G, et al.Squamoues papilloma of the esophagus. Gastrointest Endos, 1983, 29(2):104-106.

［2］ 廖嘉忠. 319 例食管乳頭狀瘤臨床內(nèi)鏡診治分析.微創(chuàng)醫(yī)學(xué), 2012, 7(4):417-419.

［3］ Carr NJ, Monihan JM, Sobin LH.Squamous cell papilloma of theesophagus: a clinicopathologic and follow-up study of 25 cases. Am J Gastroenterol, 1994, 89(2):245-248.

［4］ 黃開云.實(shí)用消化系腫瘤學(xué).科學(xué)出版社, 2009:355-356.

［5］ 杜國蓮, 唐學(xué)清, 朱相貴.食管乳頭狀瘤研究分析.中國內(nèi)鏡雜志, 2005, 11(2):116-118.

515031 廣東省汕頭市中心醫(yī)院 /中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院內(nèi)鏡室(羅文雄), 消化內(nèi)科(鄭永平)